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[硕士论文] 刘洁玮
儿科学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:本文从以下两部分进行了阐述:
  第一部分 应用二代测序诊断1列Papillorenal综合征
  目的:应用二代测序确诊1例具有慢性肾功能不全、眼部异常和先天性手指屈曲畸形症状的Papillorenal综合征患儿,并进行基因突变分析和总结该病临床特点。
  方法:提取患儿及其父母基因组DNA,应用二代测序技术对患儿基因组DNA进行全外显子组测序,对父母进行Sanger验证。
  结果:①10岁女孩,有典型的Papillorenal综合征临床表现,具有尿毒症、视神经缺损和左手中指屈曲畸形症状。②二代测序和Sanger验证结果提示:在患儿第10号染色体上的PAX2基因编码区外显子3检测到1个致病性插入突变(220_225dup);其父母基因组DNA未发现该突变。PAX2基因220_225dup突变于1998年由Devriendt等报道。在患儿基因组DNA中未发现肢端-肾-眼综合征(acro-renalocular syndrome,AROS)的致病基因SALL4基因存在突变。
  结论:我们报道了一例具有慢性肾功能不全、眼部异常和先天性手指屈曲畸形症状的Papillorenal综合征病例,并认为PAX2基因突变可引起除已知的肾、眼先天异常外,还可导致骨发育异常。
  第二部分 先证者诊断为IgA肾病的家族性血尿家系基因变异分析
  目的:家族性血尿是由单基因突变所致的一组遗传异质性疾病,如COL4A3/COL4A4/COL4A5基因突变导致的Alport综合征(AS)、COL4A3/COL4A4基因突变导致的薄基底膜肾病、COL4A1基因突变导致的HANAC综合征、MYH9基因突变导致的Fechtner综合征和Epstein综合征、CFHR5基因突变导致的补体因子H相关蛋白5肾病(CFHR5肾病)等。部分家族性血尿患者肾组织出现IgA沉积,在缺乏电镜检查或肾组织超微结构正常的情况下,根据肾脏免疫病理,家族性血尿先证者被诊断为IgA肾病。本研究旨在查明先证者诊断为IgA肾病的家族性血尿家系的病因。
  方法:应用二代测序对先证者诊断为IgA肾病的3个家族性血尿家系进行家族性血尿相关基因检测,对检测出的基因变异进行Sanger测序验证,并复习文献和分析基因变异的致病性。
  结果:在家系一先证者(Ⅲ2,男)的CFHR5基因外显子4检测到533A>G杂合突变;先证者之父(Ⅱ1)携带相同的杂合突变,先证者之母(Ⅱ2)未携带该突变。在家系二先证者(Ⅱ3,男)COL4A5基因外显子10检测到566G>C半合子突变;先证者之母(Ⅰ2)、姐姐(Ⅱ2)和先证者之女(Ⅲ2)均携带相同的杂合突变,先证者之父(Ⅰ1)和先证者的侄儿(Ⅲ1)未携带该突变。在家系三先证者(Ⅱ3,女)COL4A5基因外显子9检测到539G>A杂合突变;先证者的姐姐(Ⅱ2)和女儿(Ⅲ5)均携带相同的杂合突变,先证者的侄儿(Ⅲ2)携带相同的半合子突变,先证者的大儿子(Ⅲ4)和小儿子(Ⅲ6)未检测到该突变。另外,在家系三先证者(Ⅱ3,女)CFHR5基因外显子4检测到508G>A杂合突变;先证者的姐姐(Ⅱ2)、侄儿(Ⅲ2)和大儿子(Ⅲ4)均携带相同的杂合突变,先证者的女儿(Ⅲ5)和小儿子(Ⅲ6)未检测到该突变。CFHR5基因533A>G(Asn178Ser)突变的致病性不明确;COL4A5基因566G>C(Gly189Val)和539G>A(Gly180Glu)突变,以及CFHR5基因508G>A(Val170Met)突变均为致病突变。家系二先证者诊断为AS,家系三先证者诊断为AS合并CFHR5肾病。
  结论:对先证者诊断为IgA肾病的家族性血尿家系应进行家族性血尿相关基因的检测,以明确病因。
[博士论文] 王萍
儿科学 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:在我们前期研究的SRNS家系中,先证者7岁患SRNS,肾脏病理显示局灶节段性肾小球硬化,电镜显示足细胞足突数量减少伴融合。她于15岁进展至终末期肾脏病,16.4岁接受肾移植,至今未出现肾病综合征复发。NUP160基因致病突变2407G>A(E803K)遗传自母亲,NUP160基因致病突变3517C>T(R1173X)遗传自父亲,因此,这两个突变系NUP160基因复合杂合致病突变,可以解释先证者SRNS的病因,符合该SRNS家系的遗传方式,即常染色体隐性遗传。先证者肾组织超微结构显示足细胞足突数量减少伴融合,我们推测NUP160基因功能缺失可导致足细胞损伤,进而引起大量蛋白尿。
  研究目的:
  应用RNA干扰技术构建NUP160基因沉默的小鼠足细胞稳定细胞株,降低小鼠足细胞中Nup160蛋白的表达,观察其对小鼠足细胞增殖、凋亡、自噬、迁移能力及足细胞相关因子Nephrin、Podocin、CD2AP和α-actinin-4表达和分布的影响,探讨NUP160功能缺失是否会引起足细胞损伤。
  研究方法:
  1、设计并合成3对针对小鼠NUP160mRNA(NM_015231)的shRNA,应用分子克隆技术构建重组载体pLKO.1-NUP160_shRNA,酶切鉴定并测序后,将构建成功的重组质粒pLKO.1-NUP160_shRNA、包装质粒psPAX2和包膜质粒pMD2.G共转染HEK293T细胞,收集病毒上清感染条件永生化小鼠足细胞,嘌呤霉素筛选10d~14d,获得NUP160shRNA稳定转染的小鼠足细胞。应用实时定量聚合酶链反应(quantitative real-time polymerase chain reaction,qRT-PCR)、蛋白质免疫印迹(Western Blot)和细胞免疫荧光检测NUP160敲低效果。
  2、探究NUP16基因沉默对小鼠足细胞增殖影响的实验:设空白对照组、阴性对照组和shNUP160稳定转染组。应用CCK-8实验测定OD值,绘制细胞生长曲线;应用流式细胞术PI染色法检测细胞周期分布;应用qRT-PCR检测CCND1、CDK4、CDKN1B mRNA的表达;应用Western Blot检测细胞周期调控因子Cyclin D1、CDK4、p27蛋白的表达。
  3、探究NUP160基因沉默对小鼠足细胞凋亡影响的实验:应用流式细胞术AnnexinⅤ-FITC/PI双染法检测细胞凋亡率,Western Blot检测凋亡相关蛋白Caspase-3、PARP的表达。
  4、探究NUP160基因沉默对小鼠足细胞自噬影响的实验:应用qRT-PCR检测自噬调控因子BECN1、LC3B mRNA的表达;应用Western Blot检测Beclin1、LC3B蛋白的表达;应用细胞免疫荧光检测LC3B蛋白的荧光强度。
  5、探究NUP160基因沉默对小鼠足细胞迁移能力影响的实验:应用划痕实验检测划痕修复率;应用Transwell实验检测穿过transwell小室的细胞数量。
  6、探究NUP160基因沉默对足细胞相关因子影响的实验:应用qRT-PCR检测NPHS1、NPHS2、CD2AP、ACTN4mRNA的表达;Western Blot检测Nephrin、Podocin、CD2AP、α-actinin-4蛋白的表达;应用细胞免疫荧光检测Nephrin、Podocin、CD2AP、α-actinin-4蛋白的荧光强度和亚细胞定位。
  所有实验均重复三次。应用SPSS18.0统计软件进行统计分析,计量资料数据以均数±标准差((x)±s)表示,多组均数比较采用单因素方差分析(ANOVA),两两比较分析当方差相等时采用最小显著性差异法(LSD),当方差不齐时采用Dunnett's T3。P<0.05表示差异有统计学意义。
  研究结果:
  1、3种NUP160shRNA均能有效抑制NUP160基因在MPC5细胞中的表达,NUP160-shRNA-1、NUP160-shRNA-2和NUP160-shRNA-3对NUP160mRNA表达的抑制率分别为49.43%、74.56%和62.02%,对Nup160蛋白表达抑制率分别降低39.28%、68.66%和57.78%。NUP160-shRNA-2干扰效果最明显,被用于后续实验。
  2、CCK-8实验结果显示在24h、48h、72h和96h这4个时间点,NUP160shRNA稳定转染细胞的OD值明显低于空白对照组细胞和阴性对照组细胞(P均<0.001);流式细胞术PI染色检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组G0/G1期细胞数显著增多,S期细胞数显著减少,细胞增殖指数明显低于两对照组(P均<0.001);qRT-PCR和Western Blot检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组中CCND1mRNA(Cyclin D1)和CDK4mRNA(CDK4)表达水平显著降低(CCND1mRNA、Cyclin D1和CDK4mRNA,P均<0.001;CDK4,P<0.01),CDKN1B mRNA(p27)表达水平显著升高(P均<0.001);而在空白对照组和阴性对照组之间上述结果均无明显差异。
  3、流式细胞术AnnexinⅤ-FITC/PI双染检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组中早凋细胞和晚凋细胞均较空白对照组与阴性对照组明显增多,细胞凋亡率较两对照组明显增高(P均<0.001);Western Blot结果显示NUP160shRNA稳定转染组中cleaved-Caspase-3和cleaved-PARP的表达均较两对照组明显增多(P均<0.001);而在空白对照组和阴性对照组之间上述结果均无明显差异。
  4、qRT-PCR检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组中BECN1mRNA和LC3B mRNA表达显著增多(P均<0.001);Western Blot检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组中Beclin1和LC3BⅡ/LC3BⅠ明显高于空白对照组与阴性对照组(Beclin1,P均<0.01;LC3BⅡ/LC3BⅠ,P均<0.001);细胞免疫荧光检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组中LC3BⅡ荧光强度明显高于两对照组(P均<0.01);而在空白对照组和阴性对照组之间上述结果均无明显差异。
  5、划痕实验结果显示NUP160shRNA稳定转染细胞划痕修复率高于空白对照组与阴性对照组(P均<0.001);Transwell实验结果显示NUP160shRNA稳定转染组穿过transwell小室的细胞数量明显多于两对照组(P均<0.001);而在空白对照组和阴性对照组之间上述结果均无明显差异。
  6、qRT-PCR检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组中NPHS1mRNA、NPHS2mRNA和CD2AP mRNA表达明显减少(P分别<0.05、<0.001、<0.001),ACTN4mRNA表达明显增多(与空白对照组相比,P<0.001,与阴性对照组相比,P<0.01);Western Blot检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组中Nephrin、Podocin和CD2AP表达明显减少(P分别<0.05、<0.001、<0.001),α-actinin-4表达明显增多(与空白对照组相比,P<0.01;与阴性对照组相比,P<0.05);细胞免疫荧光检测结果显示NUP160shRNA稳定转染组中Nephrin、Podocin和CD2AP荧光强度明显高于两对照组(与空白对照组相比,P分别<0.05、<0.001、<0.01;与阴性对照组相比,P分别<0.05、<0.001、<0.05),α-actinin-4荧光强度明显低于两对照组(P均<0.001);而在空白对照组和阴性对照组之间上述结果均无明显差异。NUP160shRNA稳定转染组中Nephrin、Podocin和CD2AP主要分布在细胞核周围,而两对照组Nephrin、Podocin同时分布于核周和胞膜,CD2AP同时分布于核周、胞质和胞膜。NUP160shRNA稳定转染组、空白对照组和阴性对照组α-actinin-4的分布无明显差异,均呈细丝状均匀分布于足细胞胞质内,同时亦呈放射性分布于足细胞足突中。
  研究结论:
  NUP160基因沉默损伤小鼠足细胞,表现为抑制小鼠足细胞增殖、促进小鼠足细胞凋亡、诱导小鼠足细胞的自噬、增加小鼠足细胞迁移、影响足细胞相关分子Nephrin、Podocin、CD2AP和α-actinin-4的表达及Nephrin、Podocin和CD2AP在足细胞中的分布。
[博士论文] 闫军美
儿科学(小儿外科) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  作为仅次于先天性直肠肛门畸形居消化道畸形第二位的一类常见的消化道畸形—先天性巨结肠(Hirschsprung's disease,HSCR),严重威胁患儿的身体健康,其发病率大约为1/5000,男性与女性发病率之比约为4∶1,以病变肠壁肠神经系统(Enteric nervous system,ENS)缺乏神经节细胞为主要的病理特征,ENS神经节细胞的缺乏致使其病变肠壁处于持续性的痉挛状态,从而表现为胎便排出延迟、顽固性的便秘、进行性腹胀及功能性肠梗阻等临床表现。自1886年丹麦医生Hirschsprung首次对该病做了系统性的描述以来,引起国内外学者对其的高度重视,有关其病因及发病机制、诊断、治疗等方面作的研究相继大量出现。1956年,Swenson第一次施行拖出型直肠乙状结肠切除术(即Swenson术式)成功治疗HSCR,这一复杂的消化系统疾病终于找到了有效的治疗措施。之后大量学者在Swenson术式的基础上进行改良,相继出现了Duhamel术式、Rehbein术式、Soave术式等各种手术方式及其改良术式,在保证治疗效果的同时以降低其手术的并发症。
  二十世纪末及二十一世纪初,随着Georgeson首先将腹腔镜技术引入HSCR的治疗之后,HSCR的治疗开始了新的变革时期,传统的分期手术逐渐向一期手术转变,腹腔镜辅助各种HSCR根治术相继诞生并逐渐流行。单纯经肛门巨结肠根治术(Transanal endorectal pull-through,TEPT)进一步降低了手术创伤,微创手术(Minimally invasive surgery,MIS)及微创观念逐渐被接受并广泛流行,HSCR的手术治疗向着进一步手术年龄减小、手术创伤降低的方向发展,经脐单部位腹腔镜手术(Laparo-endoscopic single-site surgery,LESS)、经自然腔道内镜手术(Natural orifice translumenal tendoscopic surgery,NOTES)等手术方式亦逐渐出现。同时伴随着诊断方法、麻醉水平等的不断提高,患儿的手术年龄逐渐缩小,HSCR患儿在新生儿期经过明确诊断之后即可接受一期巨结肠根治性手术。
  然而由于结肠穿孔、严重的小肠结肠炎、合并其他畸形及身体状况不能耐受一期手术等各方面的原因,少数患儿仍然需要行肠造瘘术以挽救其生命。由于二期手术常伴随着肠黏连的存在,传统观念认为不适合腹腔镜手术而往往选择开腹辅助HSCR二期根治性手术的手术方式进行。由于腹腔镜操作技术的逐渐发展与娴熟,考虑到腹腔镜手术的优势,1.5-2cm原结肠造瘘口可直视下放置三通道Triport符合单部位腹腔镜手术的条件,以及经造瘘口单部位手术可避免腹壁进一步切开从而进一步减小手术创伤等各方面因素,进行了新的尝试,利用原结肠造瘘口应用单部位腹腔镜技术辅助二期HSCR根治性手术。本次研究的目的在于进一步探讨其手术的可行性及优缺点,以寻找针对一期造瘘术后HSCR患儿行二期根治术时更加微创的手术方式。
  方法:
  收集因肠穿孔、严重的小肠结肠炎等原因一期行肠造瘘术,术后病理明确诊断为HSCR的病例。依据术中术后病理提示的病变肠管累计范围,排除全结肠型巨结肠病例之后,选择常见型巨结肠及长段型巨结肠病例作为本次研究的研究对象。2008-2011年接受开腹辅助Soave巨结肠根治术患儿为传统开放组,结肠造瘘口经游离结肠断端关闭之后,通过延长或者腹壁另行切开暴露腹部手术视野,开腹完成肠黏连松解、结肠游离等腹部手术操作,辅助经过肛门Soave术式的完成;2011-2014年间接受经造瘘口单部位腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术患儿为经造瘘口腔镜组,结肠造瘘口游离之后,直视下经结肠造瘘口置入Triport,腹腔镜下完胜肠黏连松解、结肠的游离等腹部手术操作。
  回顾性统计患儿一期行肠造瘘术时患儿的年龄、性别、肠管病变累及范围等临床资料;统计二期行巨结肠根治术术前患儿年龄、身高、体重,总蛋白、白蛋白、血红蛋白、尿素氮等生化指标,评价患儿的营养状况;术中统计手术时间、出血量、刀口长度、有无副损伤等术中资料;术后统计术后进食时间、术后住院时间、大便次数等信息,以及术后有无刀口感染、腹腔感染、吻合口瘘、术后肠梗阻、术后小肠结肠炎等术后并发症资料;患儿出院后通过门诊进行长期随访其大便情况、肛门外观、尿布疹、污粪、有无肠梗阻及肛门狭窄等术后长期并发症资料。将两组资料之间进行系统性的统计学分析及比较,从而探讨经造瘘口单部位腹腔镜技术辅助HSCR二期根治性手术的可行性及优缺点。
  结果:
  19例接受传统开腹Soave巨结肠根治术与18例接受经造瘘口单孔腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术患儿在一期行肠造瘘术年龄(20.8±5.5天VS21.9±3.2天)及二期行根治性手术年龄(5.8±2.15月VS6.2±2.07月)差别不大;两组病例性别比例相似,男性患儿与女性患儿之比分别为14/5与13/5;两组病例长段型巨结肠均为11例,其余病例为常见型巨结肠病例,一期手术时分别行横结肠造瘘与乙状结肠造瘘;经过肠造瘘术后3-6月的正常喂养及术前支持,两组病例在身高、体重以及生化指标(血清总蛋白、血清白蛋白、血尿素氮(BUN))等方面差异不大,组间差异没有统计学意义(P>0.05)。病例组成及营养状态相似减少了研究的误差。
  所有手术均顺利取得成功,无死亡病例;经造瘘口单部位腹腔镜辅助巨结肠Soave根治术腹部操作均在腔镜下顺利完成,无中转开放的病例,手术安全可行。传统开放组与经造瘘口腔镜组总体平均手术时间(172±17.8min VS175±20.7min)差别不大。经造瘘口腹腔镜组术中平均出血量12.5±6.2ml,术中及术后基本不需要输红细胞及血浆等血液制品,同传统开放组术中平均失血量47.3±7.1ml比,具有明显的优势,P<0.001组间差异有统计学意义。经造瘘口单孔腹腔镜组因腹腔镜下可获得全部的腹腔及盆腔的手术视野,不需要延长切口或另行腹壁切开,两组腹部刀口总长度2.5±0.5cm VS8.2±1.3cm,减少了手术对腹壁的进一步创伤,术后腹壁疼痛及术后瘢痕的长度。同时借助腹腔镜放大作用对腹腔结构的精细显示,亦有效减少了副损伤的发生率(0vs2/19,10.5%)。经造瘘口腔镜组手术创伤打击小,术后3.1±1.8天开始进食,术后住平均住院时间6.2±1.5天,均明显小于传统开组术后6.2±2.1天进食、平均住院13.1±1.8天,两组比较P<0.001,差异具有统计学意义。
  经造瘘口腔镜组与传统开放组两组术后排便频率相似,并随着术后时间的延长排便频率逐渐下降;两组病例均未发生腹腔内感染、吻合口瘘、大便失禁及肛门粘膜脱垂并发症;术后两组病例中均有1例患儿术后出现污粪,无明显差异。但经造瘘口腔镜组在刀口感染(0vs2/19,10.5%)、术后小肠结肠炎发生率(0vs1/19,5.26%)、便秘复发(0vs1/195.26%)、术后肠梗阻(0vs2/1910.5%)、结肠回缩(0vs1/195.26%)、严重尿布疹(1/185.56%vs2/1910.5%)及肛门狭窄(0vs2/1910.5%)发生率低于传统开放组。
  结论:
  1、经结肠造瘘口单孔腹腔镜技术可适用于一期结肠造瘘术后二期行巨结肠根治患儿,经造瘘口单部位腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术安全、可行;
  2、经造瘘口单孔腹腔镜技术避免了传统开腹手术中腹壁的进一步切开,术后疼痛轻,刀口瘢痕小;
  3、经造瘘口单孔腹腔镜辅助Soave巨结肠根治术符合微创手术的观念,具有手术创伤打击小、术中失血少、副损伤发生率低、术后恢复快、术后住院时间短、并发症少等优势;
  4、经造瘘口单孔腹腔镜技术具有较高操作难度,手术的施行需要建立在丰富的腹腔镜手术经验的基础上。
[博士论文] 明明
儿科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:本文主要从以下几部分进行论述:
  第一部分:婴儿腹腔镜肾盂成形术中不同CO2气腹压力对机体酸碱平衡的影响
  目的:比较婴儿腹腔镜肾盂成形术中不同CO2气腹压力对机体酸碱平衡的影响。
  方法:本研究采用前瞻性病例随机对照研究方法,选取2014年7月至2014年12月期间,在我院小儿外科接受腹腔镜肾盂成形术治疗的婴儿肾盂输尿管连接部梗阻患者40例,按照术中使用CO2气腹压力的不同随机分为2组,低气腹压力组(LP组,术中CO2气腹压力设置为6mmHg)和高气腹压力组(HP组,术中CO2气腹压力设置为9mmHg)。所有手术均由同一手术团队完成,手术方式均采用两部位法腹腔镜肾盂成形术,麻醉采用统一标准气管插管全身麻醉。两组病例在年龄、性别、侧别、积水程度、身体质量指数等基本资料上无明显统计学差异(P>0.05)。比较2组患儿气腹前5min、气腹后5min、气腹后30min以及放气后30min血气分析指标。
  结果:1.两组pH值于气腹后均开始下降,气腹后各时相点比较,HP组pH值均显著低于LP组(P<0.05)。气腹后5min,HP组pH值即低于7.35,而LP组pH值尚在正常范围;气腹后30min,2组pH值均显著降低且低于7.35;放气后30min,LP组恢复至气腹前水平,而HP组仍显著低于气腹前水平且低于7.35(P<0.05)。2.两组动脉血CO2分压(PaCO2)均于气腹后开始升高,气腹后各时相点比较,HP组PaCO2均显著高于LP组(P<0.05)。气腹后5min,HP组PaCO2较气腹前明显升高且高于45mmHg,LP组PaCO2较气腹前也明显升高但低于45mmHg;气腹后30min,2组PaCO2继续升高且均高于45mmHg(P<0.05);放气后30min,LP组恢复至气腹前水平,而HP组仍显著高于气腹前水平(P<0.05)。3.两组动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)于气腹前、气腹后、放气后均维持于较高水平,无显著变化。两组间比较亦无显著性差异(P>0.05)。4.两组全血碱剩余(ABE)和标准碱剩余(SBE)在气腹前5min及气腹后5min均无显著变化(P>0.05);HP组ABE和SBE于气腹后30min显著升高(P<0.05),放气后30min恢复至气腹前水平;而LP组于气腹后30min和放气后30min较气腹前均无显著性变化(P>0.05)。
  结论:在婴儿腹腔镜肾盂成形术中,9mmHg和6mmHgCO2气腹压力均可以造成患儿呼吸性酸中毒,且9mmHg比6mmHgCO2气腹压力对婴儿患者酸碱平衡的影响更大。
  第二部分:婴儿腹腔镜肾盂成形术中不同CO2气腹压力对机体细胞因子及体液免疫的影响
  目的:比较婴儿腹腔镜肾盂成形术中不同CO2气腹压力对机体细胞因子及体液免疫的影响。
  方法:本研究采用前瞻性病例随机对照研究方法,选取2015年1月至2015年6月期间,在我院小儿外科接受腹腔镜肾盂成形术治疗的婴儿肾盂输尿管连接部梗阻患者40例,按照术中使用CO2气腹压力的不同随机分为2组,低气腹压力组(LP组,术中CO2气腹压力设置为6mmHg)和高气腹压力组(HP组,术中CO2气腹压力设置为9mmHg)。所有手术均由同一手术团队完成,手术方式均采用两部位法腹腔镜肾盂成形术,麻醉采用统一标准气管插管全身麻醉。两组病例在年龄、性别、侧别、积水程度、身体质量指数等基本资料上无明显统计学差异(P>0.05)。比较两组患儿术前、术毕及术后24h血清细胞因子IL-6、IL-1、TNF-α水平,及体液免疫指标IgA、IgG、IgM、C3、C4水平。
  结果:1.组与HP组组内比较:两组内细胞因子(IL-6、IL-1、TNF-α)水平均有明显变化。术毕时及术后24h的细胞因子水平均明显高于术前(P<0.05),且术毕时的细胞因子水平明显高于术后24h(P<0.05)。两组内体液免疫指标(IgA、IgG、IgM、C3、C4)水平在术前、术毕及术后24h进行对比,差异无显著性意义(P>0.05).2.LP组与HP组组间的比较:术前两组间细胞因子(IL-6、IL-1、TNF-α)水平无明显差异(P>0.05);术毕时HP组的细胞因子水平明显高于LP组(P<0.05);术后24h两组间细胞因子IL-1及TNF-α的水平无明显差异(P>0.05),但HP组IL-6的水平明显高于LP组(P<0.05)。两组间体液免疫指标(IgA、IgG、IgM、C3、C4)水平在术前、术毕及术后24h进行对比,差异无显著性意义(P>0.05)。
  结论:婴儿腹腔镜肾盂成形术中,9mmHg和6mmHgCO2气腹压力均造成了细胞因子水平的升高,且9mmHg比6mmHg CO2气腹压力对细胞因子的影响更大;但9mmHg和6mmHg CO2气腹压力对体液免疫均无明显影响。
  第三部分:婴儿腹腔镜肾盂成形术中不同CO2气腹压力对机体氧化应激反应的影响
  目的:比较婴儿腹腔镜肾盂成形术中不同CO2气腹压力对机体氧化应激反应的影响。
  方法:本研究采用前瞻性病例随机对照研究方法,选取2015年1月至2015年6月期间,在我院小儿外科接受腹腔镜肾盂成形术治疗的婴儿肾盂输尿管连接部梗阻患者40例,按照术中使用CO2气腹压力的不同随机分为2组,低气腹压力组(LP组,术中CO2气腹压力设置为6mmHg)和高气腹压力组(HP组,术中CO2气腹压力设置为9mmHg)。所有手术均由同一手术团队完成,手术方式均采用两部位法腹腔镜肾盂成形术,麻醉采用统一标准气管插管全身麻醉。两组病例在年龄、性别、侧别、积水程度、身体质量指数等基本资料上无明显统计学差异(P>0.05)。在不同时间点采集静脉血样本进行相关指标检测,比较2组患儿术前(气腹前5min)、术毕(气腹结束缝合切口时)及术后24h血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)及血清总抗氧化物能力(T-AOC)的水平。
  结果:1.血清MDA含量的变化:术毕时两组患儿血清MDA水平均明显高于术前(P<0.05);术后24h两组患儿血清MDA水平恢复至接近术前水平(P>0.05)。术毕时HP组血清MDA水平明显高于LP组(P<0.05),术前及术后24小时两组间无显著性差异(P>0.05)。2.血清SOD含量的变化:术毕时两组血清SOD水平均较术前明显降低(P<0.05)。术后24h两组患儿血清SOD水平均恢复至接近术前水平(P>0.05)。术毕时HP组血清SOD水平明显低于LP组(P<0.05),术前及术后24小时两组间无显著性差异(P>0.05)。 (见表2、图1)。3.血清T-AOC含量的变化:术毕时两组患儿血清T-AOC水平均较术前明显降低(P<0.05)。术后24h两组患儿血清T-AOC水平虽然高于术毕时,但与术前相比却仍是处于较低水平(LP组P<0.05,HP组P<0.05)。两组间T-AOC水平在各个时间点相比较亦均无统计学意义(P>0.05)。
  结论:1.婴儿腹腔镜肾盂成形术中,6mmHg和9mmHg CO2气腹压力均造成患儿机体的氧化应激损伤。2.婴儿腹腔镜肾盂成形术中,6mmHg比9mmHg CO2气腹压力对患儿机体造成的体氧化应激损伤小。3.婴儿腹腔镜肾盂成形术中,CO2气腹压力对患儿机体造成的氧化应激损伤在术后24小时基本恢复至术前水平。
  第四部分:不同CO2气腹压下两部位法腹腔镜肾盂成形术治疗婴儿肾盂积水的临床对照研究及手术技巧探讨
  目的:探讨不同CO2气腹压力对两部位法腹腔镜肾盂成形术围手术期指标及预后的影响,总结两部位法腹腔镜肾盂成形术的经验和技巧。
  方法:本研究采用前瞻性病例随机对照研究方法,选取2015年7月至2016年6月期间,在我院小儿外科接受腹腔镜肾盂成形术治疗的婴儿肾积水患者60例,按照术中使用CO2气腹压力的不同随机分为2组,低气腹压力组(LP组,术中CO2气腹压力设置为6mmHg)和高气腹压力组(HP组,术中CO2气腹压力设置为9mmHg)。所有手术均由同一手术团队完成,手术方式均采用两部位法腹腔镜肾盂成形术,麻醉采用统一标准气管插管全身麻醉。两组患儿在年龄、性别、侧别、积水程度、身体质量指数等基本资料上无明显统计学差异(P>0.05)。比较两组患儿总手术时间、阶段手术时间(按手术进程分为:1、分离暴露阶段;2、肾盂裁剪阶段;3、肾盂成形阶段)、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、预后等临床指标。
  结果:LP总组手术时间(118.7±20.2min)及“肾盂成形阶段”手术时间(63.4±16.5 min)较HP组(107.6±18.7min)及(52.7±17.9 min)延长(P<0.05);两组在分离暴露阶段手术时间和肾盂裁剪阶段手术时间上无统计学差异(P>0.05)。两组患儿在术中出血量,住院时间、术后并发症、远期随访等术后资料无统计学差异(P>0.05)。
  结论:1.低气腹压力(6mmHg)下两部位法婴儿腹腔镜肾盂成形术获得了与高气腹压力(9mmHg)相同的疗效,虽然在一定程度上延长了手术时间,但减少了CO2气腹对患儿机体造成的非手术损伤。2.腹腔镜手术技巧(肾盂悬吊技术、气腹针辅助双J管放置技术、分段肾盂裁剪技术),可以增大手术视野,简化手术操作,保证了低气腹压力下婴儿腹腔镜手术顺利完成。3.两部位法腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗婴儿肾积水安全、可靠,美容性好,且无特殊腹腔镜器械要求,非常值得向更广范围的单位推广。
[博士论文] 陈晶
儿科学(内分泌) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究目的:
  1.对纳入本研究的7个典型的非匀称性身材矮小伴SD家系的临床资料进行总结分析。
  2.对所有纳入本研究的患者进行相关致病基因的筛查,明确致病基因及相应的突变位点及类型。
  3.选取新发的突变,对其进行相关的生物信息学分析,预测其对蛋白质结构改变的影响。
  4.探讨非匀称性身材矮小伴SD临床表型与基因型的相关性。
  5.为广大临床医生提供系统的非匀称性身材矮小伴SD的临床诊断思路。
  研究方法:
  1.研究对象:山东省立医院小儿内分泌科自2015年9月至2016年10月收集的7个典型的非匀称性身材矮小伴SD的家系。
  2.研究方法:(1)对7个典型家系先证者的遗传方式、临床表现及影像学特点进行分析;(2)对7个典型家系先证者及其家系中有类似表现的亲属进行基因突变检测,应用目标外显子捕获测序(Targeted exome sequencing,TES)技术(覆盖495个矮身材相关的候选基因)进行PCR扩增并测序。(3)选取新发的突变,对其进行相关的生物信息学分析,预测其对蛋白质结构改变的影响。(4)总结患儿临床表现、影像学特点及相关基因突变结果,明确诊断,并分析探讨非匀称性身材矮小伴SD临床表型与基因型的相关性。(5)通过文献复习,提供系统的非匀称性身材矮小伴SD的临床诊断思路。
  研究结果:
  1.临床特点分析:本研究中7个典型家系的先证者均表现为非匀称性身材矮小伴SD,例如:颈短(P1,P2,P4,P5),鸡胸(P1,P4,P5,P6,P7),桶状胸(P2),驼背和脊柱侧凸(P4),指间关节肿胀(P3)和“三叉”手(P6)。7个先证者包括3个男性和4个女性,平均年龄为8.1岁(2岁3月-12岁)。3个患儿(P1,P6,P7)出生时起病,3个患儿(P3,P4,P5)儿童早期起病,1个患儿(P2)儿童晚期起病。所有患儿的身高均低于同性别和同年龄正常人群平均身高2个标准差,根据上部量/下部量比率(Upper-to-lower body-segment ratio,U/L)和指间距,5个患儿(P1-P5)诊断为短躯干型身材矮小,2个患儿(P6,P7)诊断为短肢型身材矮小。其他临床表型的严重程度和受累的家庭成员也各有不同。总之,根据体格检查和各参数测量的指标,7个先证者均符合非匀称性身材矮小伴SD的诊断。
  2.生化指标分析:7个先证者均进行常规生化指标的检测。碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)因与儿童的生长发育相关,水平明显增高,其余生化检测指标均在正常范围。随后进行骨代谢指标的检测,25-羟维生素D(25-hydroxy vitamin D,25(OH)D)水平显著减少,而甲状旁腺素(Parathyroid hormone,PTH)水平在正常范围。7个先证者起初亦被怀疑患有风湿结缔组织性疾病,然而,所有炎症和类风湿因子均在正常范围。所有实验室检查结果均不支持结缔组织性疾病的诊断。
  3.影像学结果:7个先证者的影像学结果均显示脊柱、骨盆和四肢的畸形,但每个患儿各有特点。7个先证者主要的影像学特征表现如下:椎体扁平、骨骺发育不良和干骺端的改变(P1);椎体扁平、椎体后缘呈“驼峰状”改变(P2);“子弹头”样的椎体、指间关节肿胀伴关节间隙狭窄(P3);脊柱侧弯、椎体扁平呈“子弹头”样的外观、股骨头和髋臼发育不良(P4);椎体扁平、椎间隙狭窄、长骨干骺端显著性增宽、双手短管状骨呈“哑铃状”(P5);L1-L5椎弓根间距逐渐变窄(P6);四肢长骨短及干骺端增宽(P7)。
  4.基因突变的检测:为进一步明确诊断,随后应用TES技术对7个先证者和他们的家庭成员进行了基因突变检测。分别在COL2A1、SEDLWISP3、GALNS、TRPV4和FGFR3六个不同的基因上发现了突变,分别为P1在COL2A1基因上的杂合突变c.1636G>A(G546S),P2在SEDL基因上的缺失突变1661-bp(in5/ex6del),P3在WISP3基因上的复合杂合突变c.730G>C(G244R)/c.589+2T>C(splicing),P4在GALNS基因上的复合杂合突变c.516_518delCAA(p.172delN)/c.719A>G(Y240C),P5在TRPV4基因上的杂合突变c.2395C>G(P799A),P6、P7分别在FGFR3基因上的杂合突变c.1138G>A(G380R)、c.1284C>A(p.N428K)。通过进一步检索人类基因组突变数据库(Human Gene Mutation Database,HGMD),发现了3个新的致病性突变,包括:SEDL基因上的缺失突变1661-bp(in5/ex6del),WISP3基因上的错义突变c.730G>C(G244R)和GALNS基因上的缺失突变c.516_518delCAA(p.172delN),其余均为先前报道过的已知突变。
  5.生物信息学分析:为了证明本研究中3个新发突变的致病性,进行了生物信息学分析。人类SEDL基因包含6个外显子,跨度约20kb的基因组DNA,编码140个氨基酸。423bp的编码区包含外显子3-6,而非编码区由外显子1、外显子2、外显子3的5'端和外显子6的3'端构成。起始密码子(ATG)位于外显子3,而终止密码子(TGA)位于外显子6。1661-bp的缺失包含806bp在内含子5,99bp在外显子6和756bp在外显子6的3'端。人类SEDL基因的结构域包含Sedlin和N端保守性的区域(Sedlin_N;氨基酸9-136)。P2大片段的缺失包含外显子6的剪切位点,势必会造成转录和翻译的异常,进而导致蛋白结构不完整或整个缺失,因此突变的SEDL基因的蛋白功能也将受到影响。
  人类WISP3基因包含5个外显子,跨度约15kb的基因组DNA,编码372个氨基酸。1119bp的编码区包含外显子1-5,而非编码区由外显子1的3'端和外显子5的5'端构成。起始密码子(ATG)位于外显子1,而终止密码子(TAA)位于外显子5。人类WISP3基因的结构域包含胰岛素样生长因子结合模块(Insulin-like growth factor binding-like module,IGFBP;氨基酸46-116)、血管性血友病C型重复模块(Von Willebrand type C repeat module,VWC;氨基酸117-180)、血小板反应蛋白1型重复模块(Thrombospondin type1repeat module,TSP-1;氨基酸207-261)和C末端半胱氨酸结(C-terminal cysteine knot,CTCK;氨基酸262-354)。PolyPhen-2软件分析显示新错义突变c.730G>C(p.G244R)得分为1.00,提示WISP3基因的突变可能引起蛋白功能受到损害。通过氨基酸序列比对分析显示,第244位氨基酸在多个不同物种上是高度保守的。新发突变WISP3位于TSP-1结构域,结合肝素或硫酸化蛋白聚糖调节细胞粘附和维持细胞外基质(Extracellular matrix,ECM)成分,因此可能导致异常蛋白质聚集在细胞质中。
  人类GALNS基因有14个外显子,跨度约50kb的基因组DNA,编码522个氨基酸。人类GALNS结构域包含N-乙酰半乳糖胺-6-硫酸盐硫酸酯酶(N-acetylgalactosamine-6-sulphatase,GALNS;氨基酸30-494)。通过氨基酸序列比对分析显示,第172位和240位氨基酸在多个不同物种上均是高度保守的。突变的GALNS可能破坏蛋白质的疏水核心区,导致错误折叠并影响其催化活性。
  6.明确诊断:综上所述,基于临床数据、影像学特征和基因检测结果,得出本研究中7个先证者的明确诊断。P1诊断为先天性脊柱骨骺发育不良(Spondyloepiphyseal dysplasia congenital,SEDC),P2诊断为Ⅹ连锁迟发性脊柱骨骺发育不良(Ⅹ-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda,SEDT),P3诊断为晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性骨关节病(Spondyloepiphyseal dysplasia tarda with progressive arthropathy,SEDT-PA),P4诊断为粘多糖病ⅣA型(Mucopolysaccharidosis typeⅣA,MPSⅣA),P5诊断为间向性骨发育不良(Metatropic dysplasia,MD),P6诊断为ACH,P7诊断为软骨发育低下(Hypochondroplasia,HCH)。
  研究结论:
  1.非匀称性身材矮小伴SD的临床表型与基因型具有相关性;
  2.TES技术对非匀称性身材矮小伴SD患儿的病因诊断具有重要价值;
  3.本研究发现3个新的致病性基因突变,为其功能性研究提供线索;
  4.建立系统的非匀称性身材矮小伴SD的临床诊断流程。
[硕士论文] 付芸芸
中医儿科学 南京中医药大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨丹芍颗粒Ⅲ号对紫癜性肾炎(HSPN)大鼠的作用机制。
  方法:按照随机号码表法将雄性SD大鼠分为空白组、模型组、丹芍颗粒高、中、低剂量组,共5组,每组各5只。造模后丹芍颗粒各剂量组分别给予不同剂量丹芍颗粒Ⅲ号治疗。至16周末处死所有大鼠,取肾皮质,送病理观察;透射电子显微镜下观察肾小球基底膜及足细胞超微结构的变化;BCA法进行大鼠24h尿蛋白定量;Western blot法检测各组大鼠肾组织中p-Akt蛋白表达量;RT-PCR法检测Akt mRNA在各组大鼠肾组织中的表达量。
  结果:①光镜示:模型组肾组织存在异常改变;丹芍颗粒各剂量组肾组织病变较模型组减轻。②电镜示:空白组肾小球基底膜光滑完整,足突结构清晰,排列致密。模型组肾小球基底膜皱褶,足突有不同程度的融合,系膜区可见电子致密物沉积。丹芍颗粒高、中、低剂量组大鼠肾小球基底膜及足突的病理改变较模型组减轻。③模型组24h尿蛋白定量高于空白组,差异有统计学意义(p<0.05);丹芍颗粒高、中、低剂量组24h尿蛋白定量均低于模型组,差异有统计学意义(p<0.05)。④Western blot示:与空白组比较,模型组p-Akt蛋白灰度值比率下降(P<0.05);与模型组比较,丹芍颗粒中、高剂量组p-Akt蛋白比率均升高,差异有统计学意义(P<0.05)。⑤RT-PCR技术示:5组Akt mRNA表达不等,但两两之间对比差异无统计学意义(p>0.05)。
  结论:丹芍颗粒Ⅲ号能够通过诱导Akt蛋白的磷酸化表达,有效促进PI3K/AKT信号通路的激活,从而发挥抑制肾小球足细胞融合、凋亡的作用。这一机制可能是丹芍颗粒Ⅲ号发挥对大鼠紫癜性肾炎的治疗作用的机制之一。
[硕士论文] 卢志超
小儿内科 中国医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  监测颅脑损伤患儿经颅多普勒(TCD)各项检测参数及频谱的变化,探究颅脑损伤患儿脑血流速度及频谱特点,以及Glasgow昏迷评分与脑血流速度及频谱的相关性。
  方法:
  对中国医科大学附属盛京医院2016年7月至2017年2月收治的31例颅脑损伤患儿应用床旁TCD进行监测,分析Glasgow昏迷评分不同分值下TCD的各项参数(Vs、Vd、Vm、PI、RI)和血流频谱特征并与正常对照组进行比较。
  结果:
  颅脑损伤组患儿大脑中动脉平均血流速度(Vm)为73±23.2cm/s,同年龄组正常儿童大脑中动脉平均血流速度(Vm)为99.2±14.0cm/s。颅脑损伤组患儿大脑中动脉收缩期血流速度(Vd)及平均血流速度(Vm)下降,搏动指数(PI)、阻力指数(RI)升高,与对照组相比有着显著性差异(P<0.05),收缩期血流速度(Vs)与对照组相比无显著性差异(P>0.05)。Glasgow评分由低到高分为3-4分组,5-7分组,8-12分组。三组平均血流速度分别为66.2±16.6cm/s,72.1±26.7cm/s,78.3±19.3cm/s。随着Glasgow评分增高,血流速度(Vm、Vs、Vd)均增高,PI、及RI逐渐降低。
  结论:
  颅脑损伤患儿与同年龄正常儿童相比,整体血流速度明显降低,提示颅脑损伤患儿可能存在明显的脑血流灌注不足,且与患儿病情严重程度密切相关。随着Glasgow昏迷评分逐渐降低,患儿脑血流速度逐渐降低,脑血管PI、RI值逐渐增高。
[硕士论文] 张明
临床医学;急诊医学 东南大学 2017(学位年度)
摘要:创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是儿外科较常见的急危重症,若不能及时诊断并给予恰当处理可至严重后果,是患儿致死致残的重要原因。与成人相比,儿童TBI研究相对薄弱,而且儿童TBI相对于成人具有与年龄相关的特殊性,治疗也存在不同。创伤性颅脑损伤对皮质醇的影响,主要与颅内直接及间接损伤因素所致下丘脑、垂体的直接破坏与调节失衡,及创伤后全身激素需求改变及代谢有关。其病理生理基础包括脑肿胀、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、低氧血症、缺血、梗死以及下丘脑、垂体遭受直接的创伤等。本课题旨在研究临床儿童TBI后血清促肾上腺皮质激素(adrenocor ticotropic hormore,ACTH)及皮质醇浓度变化,为尽早积极采取措施进行干预提供理论依据,从而改善患儿的预后。
  目的:本课题旨在研究儿童创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)后血清皮质醇的变化规律,以及对预后的影响。
  方法:2014年06月至2015年12月伤后24小时内入住南京市儿童医院外科ICU的52例颅脑创伤患儿,按照格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)分为轻度损伤组(19例,GCS评分≥13分)、中度损伤组(16例,8分<GCS评分<13分、重度损伤组(17例,GCS评分≤8分)。患儿入ICU第1、3、7天晨6点留取外周静脉血检测血清促肾上腺皮质激素(adrenocor ticotropic hormore,ACTH)、皮质醇浓度,并记录患儿入组时的一般情况、生命体征、小儿危重症评分、儿童创伤评分、循环指标(平均动脉血压)、代谢指标(总蛋白、白蛋白、血糖等)、呼吸指标(pH、PaO2、PaO2/FiO2)、ICU住院时间、总住院时间、28天病死率等。
  结果:
  (1)各组创伤性脑损伤患儿一般情况比较:3组患儿GCS评分、小儿危重症评分、儿童创伤评分、心率、血糖、白细胞计数比较差异均有统计学意义(P均<0.05);年龄、体重、平均动脉压、pH、PaO2、PaO2/FiO2、总蛋白和白蛋白比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
  (2)创伤性脑损伤患儿血清ACTH及皮质醇水平随时间的变化及比较:各组脑损伤患儿早期皮质醇浓度均明显升高,随后下降,并在1周内恢复至正常水平;而各组ACTH水平伤后也有不同水平升高。重度及中度损伤组患儿入院第1天血清ACTH、皮质醇浓度均显著高于轻度组[分别为:ACTH(44.19±9.41)pg/ml,(29.91±5.49)pg/ml,(9.47±2.32)pg/ml;皮质醇:(48.57±3.63)mg/dl,(40.94±2.95)mg/dl,(25.14±1.76)mg/dl],差异有统计学意义(P<0.05);之后除第3天中度损伤组与轻度损伤组皮质醇浓度[(27.54±3.24)mg/dl比(19.36±2.36)mg/dl]比较差异有统计学意义外,其他组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
  (3)各组患儿器官功能支持指标比较:3组患儿机械通气时间、休克持续时间、ICU住院时间、总住院时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患儿均救治成功,预后良好,各组28天病死率均为0。
  结论:儿童颅脑创伤后血清皮质醇浓度升高。在急性期,血清皮质醇浓度与颅脑损伤严重程度有相关性,损伤程度越重,血清皮质醇浓度越高,ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间、休克持续时间越长。
[硕士论文] 张磊
儿科学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:通过检测全反式维甲酸(ATRA)干预前后肾小球硬化(GS)大鼠肾小球瞬时受体电位阳离子通道蛋白6(TRPC6)的表达变化,探讨ATRA对肾小球TRPC6的影响。
  方法:采用健康8周龄SPF级雄性Wistar大鼠(体重180士20g),随机分为3组,假手术组(SHO)、模型组(GS)和治疗组(ATRA),每组20只。采用左侧肾切除加1周后尾静脉注射阿霉素(5mg/kg)的方法建立大鼠肾小球硬化(GS)模型。术前1天,ATRA组开始给予ATRA灌胃(15mg/kg),模型组和假手术组给予等量生理盐水灌胃,每天1次,共12周,于造模12周末处死大鼠。肾脏病理切片采用苏木精-伊红染色(HE)和高碘酸-希夫氏染色(PAS)观察肾脏的形态学变化,PAS染色计算肾小球硬化指数(GSI),电镜下观察足细胞超微结构形态学变化。检测大鼠造模前后的尿蛋白含量,以及血肌酐、尿素氮的含量。免疫组织化学法检测肾小球TRPC6、TGF-β1和Ⅳ型胶原蛋白(Col-Ⅳ)的表达,逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测肾小球TRPC6 mRNA的表达,免疫印迹法(WB)检测肾小球TRPC6的蛋白表达。
  结果:
  1.与SHO组比较,GS组大鼠PAS染色显示肾小球局灶节段性硬化,电镜下肾小球足细胞足突弥漫性融合、消失,GSI指数、尿蛋白含量及血肌酐、尿素氮含量均显著升高,提示阿霉素致GS大鼠模型成功建立;
  2.与GS组比较,ATRA组PAS染色显示大鼠肾小球硬化程度明显减轻,电镜下肾小球足突融合、消失的程度明显减轻,GSI指数、尿蛋白含量、血肌酐、尿素氮含量及均显著降低;
  3.与SHO组比较,GS组肾小球TGF-β1、Col-Ⅳ和TRPC6的蛋白表达均显著升高,TRPC6的mRNA表达显著升高;
  4.与GS组比较,ATRA组大鼠肾小球TGF-β1、Col-Ⅳ和TRPC6的蛋白表达均显著下降,TRPC6的mRNA表达显著下降;
  5.相关性分析:肾小球TRPC6的蛋白表达与GSI指数、TGF-β1、Col-Ⅳ的蛋白表达均呈显著正相关。
  结论:在GS大鼠中,肾小球TRPC6的蛋白表达及其mRNA表达显著升高参与了GS的发生;ATRA可能通过下调肾小球TRPC6的表达而达到减轻GS的作用。
[硕士论文] 李育泉
外科学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:对1周岁内开始应用Ponseti方法治疗的先天性马蹄内翻足患儿进行疗效分析,评价该方法在婴儿期治疗先天性马蹄内翻足的临床疗效。
  方法:收集随访2008年10月~2013年1月门诊就诊的先天性马蹄内翻足患儿(3周~12月)130例共192足。108例(158足)完成随访,患儿按月龄分成小婴儿组(≤6月龄)和大婴儿组(>6月龄,且≤12月龄),均采用Ponseti方法治疗。使用Diméglio分类和评分方法分析评价治疗前后的效果。同时记录两组的打石膏次数和经皮跟腱切断比率。所有数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析。
  结果:108例(158足)完成随访,平均随访(5.37±1.06)年(4~8年)。患儿总体优良率为92.41%,小婴儿组和大婴儿组优良率分别为92.59%和92.31%,差异无统计学意义(P>0.05)。小婴儿组4足、大婴儿组8足,共12足,因未能坚持穿戴矫形支具,出现不同程度畸形复发。与大婴儿组比较,小婴儿组平均打石膏次数少,跟腱切断率小,差异有统计学意义(P<0.05)。
  结论: Ponseti方法是婴儿期治疗先天性马蹄内翻足的有效方法,尤其是出生6月内开始治疗,畸形更易矫正;依从性差、未能坚持穿戴矫形支具是畸形复发的主要原因。
[硕士论文] 马云鹤
儿科学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  研究血清Toll样受体4(TLR4)与儿童急性阑尾炎、急性阑尾炎并阑尾穿孔的相关性,并评估TLR4在儿童急性阑尾炎并阑尾穿孔诊断中的参考价值。
  方法:
  收集2016年2月-2016年10月就诊于山西省儿童医院小儿普外科,临床诊断为急性阑尾炎并急诊手术治疗患儿165例,术后行活体组织病理学检查,以病理诊断为金标准,术后分为急性阑尾炎非穿孔组和急性阑尾炎并穿孔组;急性阑尾炎非穿孔组按病理类型分为:急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎;并收集同期体检健康儿童80例;研究血清TLR4与儿童急性阑尾炎、儿童急性阑尾炎并阑尾穿孔的相关性,用ROC曲线(特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值及诊断准确性)评估TLR4等在诊断儿童急性阑尾炎穿孔中的参考价值。
  结果:
  确诊急性非穿孔性阑尾炎(ANPA)患儿72例,急性阑尾炎并穿孔(APA)患儿88例,其他疾病(消化道急畸形并感染、卵巢畸胎瘤等)患儿5例;血清TLR4表达水平在急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎患儿组中依次增高,并高于健康儿童,与血清CRP变化一致;急性阑尾炎并穿孔(AAP)组患儿血清TLR4水平较急性非穿孔性阑尾炎(ANPA)组患儿明显增高,在预测急性阑尾炎患儿阑尾发生穿孔时的诊断价值:ROC曲线下面积(AUC)为0.929,最佳临界点为16.185 ng/ml时,敏感性为86.4%,特异性为82.1%,准确度为68.50%,高于WBC、CRP、PDW,在预测儿童急性阑尾炎穿孔时有较好的诊断准确性。
  结论:
  临床诊断为急性阑尾炎的患儿,血清TLR4在合并阑尾穿孔患儿中有较好的诊断准确性,并优于WBC、CRP、PDW等常用实验参数,可以作为阑尾炎患儿是否合并阑尾穿孔的预测因子,减少其他实验室检查,可降低花费,提高诊断准确率。但阑尾炎患儿是否合并阑尾穿孔,仍需结合患儿病史、症状、体征等综合判断。此外,TLR4与患儿阑尾局部炎症呈正相关,可用于评估阑尾炎患儿病情严重程度。
[硕士论文] 吴文智
临床医学 汕头大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  通过对比分析不同比例心脏停搏液在心脏直视手术中对未成熟心肌的保护效果,探讨自体血冷心肌停搏液对未成熟心肌的保护机制。
  方法:
  随机将280例非紫绀型先天性心脏病患儿分成5组:HTK液组、改良St·Thomas液、4∶1(自体血∶晶体)含自体血冷心脏停搏液组、1:1含自体血冷心脏停搏液组和1∶4含自体血冷心脏停搏液组。五组平均年龄(5.3±0.5)月,平均体重(6.1±0.3)kg。应用电子显微镜观察体外循环前后心肌线粒体超微结构的变化;对比分析体外循环前1 h及术后6 h、12 h及48 h肌钙蛋白I(cTnI)和磷酸肌酸酶同工酶(CK-MB);分别于体外循环及主动脉开放后5分钟检测心肌组织中超氧化物歧化酶(SOD)、髓过氧化物酶(MPO)及丙二醛(MDA)的水平;采用彩色多普勒超声仪及无创心功能检测仪评估术后心功能改变。
  结果:
  各组患儿体外循环前心肌线粒体评分,体外循环前1 h及术后48 h cTnI及CK-MB,术前心肌SOD、MPO及MDA,术前LVEF及CI均无显著性差异。术后A组心肌线粒体评分明显高于其他组(p<0.05), E组心肌线粒体评分高于其他三组(p<0.05),C、D组心肌线粒体评分无统计学差异(p>0.05);术后HTK液组及1∶4含自体血冷心脏停搏液组术后6 h及12 h cTnI及CK-MB较其他三组低,存在显著差异(P<0.05);HTK液组及1∶4含自体血冷心脏停搏液组术后1 h LVEF较其他三组高,存在显著差异(P<0.05)。术后A组SOD水平另外四组高、MPO及MDA水平较另外四组低(p<0.05);E组SOD水平较其他三组高、MPO及MDA水平较另外三组低(p<0.05);C、D组间SOD、MPO及MDA水平无统计学差异(p>0.05)。A组术后1h左心室射血分数(LVEF)、CI明显高于其他组(p<0.05),E组术后1h LVEF、CI高于其他三组(p<0.05),C、D术后1h LVEF、CI无统计学差异(p>0.05)。
  结论:
  HTK液、1∶4含自体血冷心脏停搏液对未成熟心肌心肌保护作用较好。
[硕士论文] 熊祥华
外科学(泌尿外科) 南方医科大学 2017(学位年度)
摘要:背景:
  肾积水,是一种较多见的小儿泌尿系统先天性畸形。临床上有近90%的肾积水是由UPJO(肾盂输尿管连接处梗阻)引起的。小儿肾积水的治疗方式包括保守治疗和手术治疗,而手术治疗方式应用最多的是Anderson-Hynes(离断式肾盂成形术)术式,该术式一经出现就立即成为了肾积水治疗的标准术式。开放肾盂离断式成形术治疗肾盂输尿管连接处梗阻一次性成功率可达到90%以上。而文献报道后腹腔镜术式治疗小儿肾积水的一次性成功率和开放术式相当。但后腹腔镜途径仍然存在着手术空间小、不太适用于治疗复杂或再次手术的肾积水患儿、术后手术瘢痕仍较明显的缺点。
  目的:
  本研究旨在探讨经腹三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾积水的临床疗效及预后,并比较其和后腹腔镜途径的优缺点,探讨该手术方式用于治疗由UPJO引起的小儿肾积水的临床应用价值。
  方法:
  选取本中心2013年9月至2015年4月经超声、MRU检杏确诊为由UPJO引起的单侧重度肾积水患儿59例,随访时间为6-12个月。分为实验组和对照组:实验组(经脐三通道腹腔镜途径34例),对照组(后腹腔镜途径25例)。收集实验组和对照组两组患儿性别、手术年龄和患肾部位、手术时间、术中出血量、术中有无更改手术方式、平均住院日、术前和术后的肾盂前后径、GFR(肾小球滤过率)等手术相关资料。并对两组记录的数据进行统计学分析。
  结果:
  两组患儿手术均顺利完成,术中未更改开放手术,无严重手术并发症状,无死亡病例,两组各有1例患儿术后复查提示再次梗阻,再次手术后未再出现梗阻,遂这2例患儿的数据采用的是第2次手术的数据。随访时间为6-12个月。实验组和对照组组内肾盂前后径和肾小球滤过率两指标手术前后的数据做两样本配对样本t检验,各P值均小于0.05,表明两组组内手术前后有明显差异,两种途径手术疗效肯定。最后,分别将两组内数据差值差做两配对样本t检验,检验结果显示所有指标治疗前后均无统计学差异(P>0.05)。表明两种手术途径治疗由UPJO引起的小儿重度肾积水的疗效无显著差别,疗效相当。
  结论:
  经脐三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术手术疗效与后腹腔镜途径相当,而手术空间更大,对于二次或者多次手术的患儿优势更加明显,术后伤口瘢痕不明显,美容效果更佳,具有较大的临床应用价值。
[硕士论文] 刘帅
儿科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景:
  发育性髋关节脱位(Developmental Dislocation of Hip,DDH)是小儿骨科中的常见畸形,在我国平均发病率约3.9‰,南方发病率较北方为低,习惯背婴儿的民族发病率相对较低。该疾病的发生与分娩方式、生后抢救方法和襁褓措施密切相关。对于6个月以内的Ortolani征阳性婴儿,常以Pavlik吊带治疗。0.5~1.5岁或2岁的婴儿,可根据具体情况行髋关节闭合或切开复位+石膏外固定术治疗,必要时可术前牵引或辅助长收肌松解,石膏固定3个月后更换外展支具继续固定3个月。1.5~2岁以上的患儿,保守治疗效果较差,往往需要截骨手术干预。用于治疗学龄前(18个月~72个月)儿童DDH的髋臼成形术较多,其中以Pemberton术式和Dega术式最为常用,相关报道较多。但是所有这些报道都是针对某一术式的疗效分析,并未论及不同髋臼形态与术式选择和细节操作之间的关系,也即没有论述基于髋臼自身形态的、针对性的截骨术应用指征。同心圆复位是髋臼成形术的前提,但复位后应用成形术是为了塑造怎样的髋臼?这个问题至今无人回答。我们回顾性分析获得随访的接受Dega术式治疗的学龄前儿童DDH病例,尝试对以上2个问题进行回答。
  研究目的:
  分析Dega截骨术治疗学龄前(1.5~6岁)儿童DDH的疗效,总结髋臼成形术的个性化应用体会。
  研究内容:
  回顾性分析获得随访的行Dega术式治疗的学龄前DDH患儿28例共34髋,手术时年龄28±10个月(18~72个月)。34髋均为完全脱位。根据术前X线片上假臼形态分为4组,A组3例3髋,曾行保守治疗,无明显假臼形成;B组7例7髋,未行保守治疗,无明显假臼形成;C组6例9髋,假臼明显,压迫侵蚀真臼;D组12例15髋,真假臼广泛融合(融合臼)。分析手术前后髋关节形态的变化、功能的改善。讨论股骨头缺血性坏死(AVN)的发生情况。
  研究结果:
  术后随访67±14个月(48~96个月),末次随访时患儿年龄95±15个月(73~126个月)。髋臼指数由45°±6°(32~57°)改善至10°±7°(-6~27°),Reimer指数由0.95±0.12(0.53~1)改善至0.15±0.11(-0.2~0.42),术后中心边缘角23°±7°(11~43°),所有差异均有统计学意义(p<0.01)。术前34髋Shenton线均不连续,随访时31髋恢复连续性,2髋仍中断,1髋反向不连续。根据改良Severin影像学分类,Ⅰ类20髋、Ⅱ类12髋、Ⅲ类2髋,优良率94%。根据Kalamchi&MacEwen股骨头缺血性坏死分型,Ⅱ型9髋,余25髋无坏死,坏死率26%。根据改良McKay临床功能分级,优29髋、良4髋、可1髋,优良率97%。综合A、C组病例行高水平Dega术式的5髋均未发生AVN,而行低水平Dega术式的7髋中5髋发生AVN,发生率71%(p=0.028)。综合B、D组病例行高水平Dega术式的3髋均发生AVN,而行低水平Dega术式的19髋中仅1髋发生AVN,发生率5%(p=0.003)。差异均有统计学意义(p<0.05)。
  研究结论:
  Dega截骨术治疗学龄前儿童DDH疗效显著,值得临床推广应用。高水平Dega术式铰链位置高、截骨远端下压幅度小,适用于矫正保守治疗后的残留髋臼发育不良和假臼形成明显的病例;低水平Dega术式铰链位置低,下压幅度大,适用于真臼或融合臼的矫正。获取满意的覆盖并打造臼头匹配性包容是髋臼成形术的基本要求,个性化治疗DDH必须针对不同的髋臼形态选择相应术式;不同术式各有适用范围,不应混用。
  研究意义:
  本研究是针对不同的髋臼形态,而非针对脱位程度进行疗效评价,分析的是基于髋臼形态的手术疗效,因而对不同术式适应证之间相互联系和区别进行探索,是其意义所在。
[硕士论文] 刘素雯
临床医学(儿科学) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究目的:
  将我院近20年期间保存完整的经皮肾活检儿童的临床资料及病理资料加以整理分析,对病理类型的分布、临床症状与病理类型的关系以及部分重复肾活检穿刺患儿病理的动态变化进行探讨和总结,充分认识经皮肾穿刺活检术在儿童肾脏疾病中的重要性,为临床工作中儿童肾脏疾病的正确诊断和规范治疗提供有参考价值的指导资料。
  研究方法:
  回顾性分析1995~2015年山东省立医院儿科的753例肾脏疾病患儿病例。在超声的引导下,所有入选病例均进行经皮肾穿刺活检术,并对活检标本进行光镜染色(HE染色、PAS染色、PASM染色、Masson染色)、直接免疫荧光染色(IgA、IgG、IgM、Fibrin、C1q、C3),部分行乙型肝炎病毒抗原免疫组化染色及电镜检查。参考WHO在1982年制定的肾小球疾病组织学分型方案及后来改良的1995年版、中华医学会肾脏病分会在2001年制定的肾活检病理诊断标准对患儿做出病理诊断,参考2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海研讨会上制定的儿童肾脏疾病临床诊断标准对患儿做出临床诊断。并收集其主要的临床资料、病理资料及相关实验室检查结果等指标,对收集的相关资料进行仔细核实后,再有条理的依次录入计算机中。在EXCEL软件中建立整体的数据库,然后使用SPSS22.0软件加以统计分析。
  结果:
  1.在753例行经皮肾穿刺活检的患儿中,男性442例,女性311例,其中男∶女比例为1.42∶1,入选病例年龄在1.3-15岁之间,平均(8.72±2.47)岁。可分为4大类,包括原发性肾小球疾病(428例,占56.84%)、继发性肾小球疾病(306例,占40.63%)、遗传性肾脏疾病(17例,占2.26%)、肾小管间质性疾病(2例,占0.27%)。
  2.在临床诊断中原发性肾病综合征的患儿最为常见,共219例,占29.08%,其他依次为紫癜性肾炎(193例,占25.63%)、急性肾炎综合征(134例,占17.79%)、狼疮性肾炎(84例,占11.16%)、孤立性血尿(34例,占4.52%)等。
  3.在病理类型中系膜增生性肾小球肾炎的患儿最为常见,共367例,占48.74%,其他依次为IgA肾病(154例,占20.45%)、微小病变(79例,占10.49%)、膜性肾病(40例,占5.32%)、局灶节段性肾小球硬化(24例,占3.19%)等。
  4.肾活检肾脏疾病的变化趋势:近20年间肾活检肾脏疾病构成比出现了一定变化,原发性肾小球疾病中局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、膜性肾病及微小病变在各阶段所占比例逐渐增加,系膜增生性肾小球肾炎所占比例逐渐减少;继发性肾小球疾病中乙型肝炎病毒相关性肾炎在各阶段所占比例显著减少。
  5.临床诊断与病理类型的关系:原发性肾小球疾病中最常见的临床诊断和病理类型分别为原发性肾病综合征和IgA肾病,继发性肾小球疾病中最常见的临床诊断和病理类型分别为紫癜性肾炎和系膜增生性肾小球肾炎,薄基底膜肾病和Alport综合征是最常见的两种遗传性肾脏疾病。
  6.重复肾活检:8例重复肾活检患儿的病理类型及临床症状均出现了一定的变化。
  7.提高临床诊断水平:肾穿刺活检术后根据肾脏组织病理结果纠正临床诊断287例,对于临床疾病初步诊断的修正率为38.1%。
  结论:
  1.儿童肾脏疾病中是以原发性肾小球疾病为主,最常见的临床诊断和病理类型分别为原发性肾病综合征和系膜增生性肾小球肾炎。
  2.近20年间,原发性肾小球疾病中IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、微小病变及膜性肾病患儿的发病率呈现上升趋势,系膜增生性肾小球肾炎则较前下降;同时,继发性肾小球疾病中乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病率呈显著下降趋势。
  3.儿童肾脏疾病的临床表现和病理类型并不完全一致,因此需综合考虑患儿的病理及临床资料,必要时行进一步的基因检测,才能做出正确的诊断,进而选择合适的治疗方案。
  4.重复肾穿刺活检有助于及时掌握患者病理类型的转化,从而相应的调整治疗方案。
[硕士论文] 张国卿
儿科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  孟氏骨折(Monteggia's fracture)是指尺骨骨折合并肱桡关节脱位。儿童孟氏骨折致伤机制复杂、临床表现多样,结合儿童这一特殊病患群体以及儿童骨骼生长发育的特殊性,此类疾病在临床实践过程中容易产生误诊或者漏诊,从而导致儿童陈旧性孟氏骨折。急性期儿童孟氏骨折多主张保守治疗,在麻醉状态下行桡骨小头闭合复位、石膏外固定术,可以取得满意结果。急性期发生漏诊、误诊或者处置不当,骨折进入陈旧期,多数学者认为孟氏骨折伤后超过两周没有得到正确有效的治疗,即可诊断为陈旧性孟氏骨折。儿童陈旧性孟氏骨折保守治疗效果差,多残留严重的并发症。对于儿童陈旧性孟氏骨折多数学者主张采取手术治疗的办法,治疗的关键在于矫正尺骨畸形,恢复并维持肱桡关节的解剖关系。尺骨截骨纠正尺骨畸形已经是业界的共识,但是术中截断尺骨、纠正尺骨畸形后采用何种方法重新固定尺骨,并没有一个统一的标准。本次研究总结儿童陈旧性孟氏骨折行尺骨截骨矫形后采用两种方法固定尺骨后的近期及远期效果,从而对应用重建钢板或外固定架在治疗儿童陈旧性孟氏骨折时何种方法更具优势作出评价。
  方法:
  收集山东大学齐鲁医院小儿外科自2011年3月至2015年4月儿童陈旧性孟氏骨折患者33例,分别采用尺骨截骨后重建钢板固定尺骨治疗儿童陈旧性孟氏骨折,以及尺骨截骨后外固定架固定尺骨治疗儿童陈旧性孟氏骨折。将研究对象按照尺骨截骨后固定方式不同分为重建钢板组和外固定架组,重建钢板组入选病例数13人,外固定架组入选病例数20人,进行回顾性研究。外固定架组病例患儿年龄2岁~15岁,平均年龄为7岁。外伤史3个月~14个月,平均伤后7个月。钢板组病例患儿年龄3岁~13岁,平均年龄为6.7岁。外伤史3个月~12个月,平均伤后6个月;其中重建钢板组男性患儿10例,女性患儿3例;外固定架组男性患儿16例,女性患儿4例。重建钢板组左侧患肢2例,右侧患肢11例;外固定架组左侧患肢3例,右侧患肢17例。按照孟氏骨折Bado分型,重建钢板组BadoⅠ型患儿10例,BadoⅢ型患儿3例;外固定架组BadoⅠ型患儿16例,BadoⅢ型患儿4例。手术方式:两组病例均采用尺骨截骨矫形,肱桡关节切开复位,环状韧带修补术。术后屈肘90度,前臂旋后位高分子夹板外固定,术后4周拆除高分子夹板后行肘关节功能锻炼。术后第2天,第7天复查包含肘关节在内的患肢前臂X线正侧位片,术后1个月,2个月,3个月,术后6个月门诊复查,以后每6个月门诊复查。以手术时间、术中出血量、术后肘关节肿胀指数、术后住院天数为指标,对两种不同固定方式的近期效果作出评估;术后半年门诊复查按照Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)对两种不同的固定尺骨方法的远期效果进行评估。
  结果:
  两组病例随访时间2年~6年,平均随访4年。两组病例年龄、性别、损伤类型、损伤程度方面没有显著地统计学差异,两组病例具有可比性。使用手术室计时器收集并记录两组病例的手术时间;以每块蘸满血的纱布血量为3ml计算得出两组病例的术中出血量;患肘肿胀程度评价方法是同自身健侧肘关节作比较,术后7天测量患肘周径。使用软皮尺(毫米刻度)自尺骨鹰嘴绕肘部一周并记录数据。健侧肘周径16.78±1.77 cm,患肘外架组周径21.07±1.34 cm,钢板组周径24.03±1.33 cm;按照患侧肘周径超过健侧的百分比将肘肿胀程度分轻、中、重三度。计算方法:患侧肘周径-健侧肘周径/健侧肘周径×100%。小于15%为轻度肿胀,15%-25%之间为中度肿胀,大于25%为肿胀;随访结果:外固定架组手术平均时间(忽略麻醉前及麻醉清醒时间)2小时,重建钢板组手术平均时间2.5小时,外固定架组平均手术耗时短于重建钢板组(P<0.05),有统计学意义;外固定架组术中出血量平均15ml,重建钢板组术中出血量平均30ml,外固定架组术中平均出血量显著少于重建钢板组(P<0.05),数据有统计学意义;外架组轻度肿胀14例,中度肿胀6例,重度肿胀0例;钢板组轻度肿胀1例,中度肿胀11例,重度肿胀1例,二者相比外固定架组术后七天肘关节消肿迅速(P<0.05)有统计学意义。术后一,二,三,六个月门诊复查,以后每半年门诊复查,术后半年根据Mayo肘关节功能评分标准,外固定架组优16例,良3例,中1例,差0例;重建钢板组优8例,良2例,中1例,差2例。外固定架组优良率95%,重建钢板组优良率77%,二者相较(P<0.05)有统计学意义
  结论:
  儿童陈旧性孟氏骨折采用手术治疗,行尺骨截骨矫形,肱桡关节切开复位,环状韧带修补术,可以取得满意效果。尺骨截骨后采用外固定架固定尺骨同采用重建钢板固定尺骨作比较,外固定架固定尺骨具有手术操作简单,手术时间短,术中软组织及尺骨损伤小,术后恢复快、住院时间短,以及远期肘关节功能恢复更好等一系列优势。因此我们有理由相信,手术治疗儿童陈旧性孟氏骨折,尺骨截骨后使用外固定架或重建钢板固定均可取得满意结果。二者相比,外固定架更具优势,值得推广。
[硕士论文] 孟霞
儿科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景:
  肺动脉瓣狭窄(PS)为一种较常见的先天性心脏病,约占所有先天性心脏病患者的8%~10%。传统的治疗方法是通过外科手术,但该方法存在需开胸、创伤大、遗留疤痕、术后恢复时间较长等缺点。1982年Kan等首先采用经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)成功为PS患儿解除狭窄,因该方法与外科手术相比具有操作简便、创伤小、不留手术瘢痕、恢复快、经济等优点,逐渐成为PS患儿首选的治疗方法。既往研究多为PBPV即刻及短中期疗效的评价,而对跨肺动脉瓣压差(△P)、瓣膜反流、再狭窄、右心室内径大小等评价PBPV疗效指标的长期观察研究的大样本报道较少。
  目的:
  本研究旨在于探讨PBPV在我院儿童PS患儿中的应用情况,评估PBPV治疗儿童PS的安全性及有效性,结合患儿长期连续随访资料,观察研究PBPV术后患儿长期预后,并分析其影响因素。
  研究对象和方法:
  选取山东省立医院小儿心脏科自1987年11月至2016年12月249例行PBPV治疗的PS患儿,收集患儿住院期间PBPV术前、术中、术后的症状体征、心电图、心脏正侧位片、超声心动图、心导管参数等资料,以及术后1个月、3个月、半年、1年及以后每隔1~2年的门诊复查随访资料,并在门诊收集同时期健康同龄人的超声心动图右心室内径资料,并对收集的资料进行统计学分析。
  结果:
  1.249例患儿中,男134例,女115例,年龄4个月~17岁,中位数为3.20岁,体重为6~65 kg,平均为(17.96±9.96)kg,术后随访时间1个月~30年;年龄<1岁有19例、1~3岁101例、>3岁129例;轻度狭窄80例,中度狭窄148例,重度狭窄21例;30例患儿伴有不同程度右室流出道狭窄,13例患儿轻度肺动脉瓣发育不良;199例(80%)患儿存在不同程度的右心室壁增厚或右心室扩大。
  2.PBPV手术成功率为99%(247/249),2例未成功,心血管造影分别为右心室流出道明显肥厚性狭窄、合并肺动脉分支狭窄,转心外科治疗;术中选用球囊与瓣环比值(BAR)为1.17±0.11(1.00~1.40);心导管测得球囊扩张前右心室压力、△P分别为(78.16±32.99)mmHg、(54.77±33.04)mmHg,球囊扩张后复测分别为(45.06±19.66)mmHg、(20.06±12.91)mmHg,右心室压力、△P在球囊扩张后均明显下降(P<0.05);手术时间为(58.54±24.51)min,X线曝光时间为(10.52±4.14) min,住院时间为(6.12±1.54)天。
  3.患儿术中及术后短期严重并发症发生率为4.5%(11/247),其中心包积液2例,右室流出道痉挛6例,室上性心动过速、上消化道出血、主肺动脉夹层动脉瘤各1例,经积极对症或外科手术治疗,无死亡病例。
  4.超声心动图测得△P值较心导管检查测得值偏高(P<0.05),两种检查方法△P值相关系数为0.78;两种检查方法测得肺动脉瓣环直径大小无差异(P>0.05)。可见,超声心动图和心导管在测量△P和肺动脉瓣环直径上均具有良好的直线相关性。
  5.术后共随访223例,总随访率达90.3%(223/247),随访时间为1个月~30年,平均为(7.68±4.77)年。本组患儿术前、术后24h、术后半年、术后1~2年、术后5年、术后10年及以上的患儿△P分别为(63.56±24.07)mmHg、(26.65±11.19)mmHg、(24.23±11.41)mmHg、(20.93±8.94)mmHg、(18.27±8.83)mmHg、(15.27±7.25)mmHg,患儿术后各随访时间段△P与术前相比均明显降低,大部分患儿术后△P在随访过程中会进一步下降,术后5年、10年的患儿平均△P较术后24h的△P均有明显下降(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示瓣膜发育不良型或伴右室流出道狭窄、术后即刻残余较高△P为PBPV术后患儿中远期疗效不能达到优标准(≤25 mmHg)的危险因素,而年龄、术前狭窄严重程度、BAR、是否同时合并其他畸形对中远期疗效没有明显影响。
  6.术后半年随访的患儿中有29例(14%)△P≥36 mmHg,术后1~2年随访时仍有12例(6.5%)△P≥36 mmHg,其中3例患儿先后住院再次给予手术治疗;3例患儿在随访过程中逐渐降至36 mmHg以下;2例患儿术后10年回院门诊复查时仍大于36 mmHg;3例失访。随访中还发现1例患儿PBPV术后即刻、短期效果均达到优的标准,而在术后长期过程中△P逐渐增高,术后10年复查时升至41 mmHg。
  7.肺动脉瓣反流在术前24 h、术后24 h、术后半年、术后1~2年、术后5年及术后10年总发生率分别为58%、68%、73%、76%、80%、83%。随访时间在10年及以上的65例患儿中有14例(21%)患儿伴有中度及以上肺动脉瓣反流,12例中度反流,2例重度反流。肺动脉瓣反流发生情况在术前24 h、术后24 h及术后10年三个时间段存在显著差异(M=37.56,P<0.05),术后随访10年及以上的患儿较术前24 h、术后24 h时间点肺动脉瓣反流总发生率及反流程度均显著增高(P<0.05),PBPV术后的患儿随着时间的延长,其肺动脉瓣反流发生率及反流程度均增高。Kruskal-Wallis H秩和检验术后随访10年及以上患儿肺动脉瓣反流程度在不同年龄组、狭窄程度、BAR组间均无明显差异(P>0.05)。
  8.随访时间长达10年及以上的患儿右心室舒张期内径为(19.27±3.03)mm,门诊同期健康同龄儿右心室舒张期内径为(15.24±2.89)mm,PBPV术后患儿远期右心室舒张期内径较健康同龄人明显偏高(P<0.05)。
  9.本研究病例术前有43%(107/249)的患儿伴有三尖瓣反流,PBPV术后24h、术后半年、术后1~2年、术后5年及术后10年及以上患儿的TR总发生率分别为42%、41%、45%、43%、44%,三尖瓣反流总发生率在术后随访中无明显变化,但术前伴有中度及以上三尖瓣反流的20例患儿,17例患儿反流程度在术后随访过程中逐渐减轻或消失,仅有1例术后6年给予外科手术治疗。Friedman M检验显示TR发生情况在术前24 h、术后24h及术后10年三个时间段存在显著差异(P<0.05),术后随访10年及以上的患儿TR反流程度较术前24 h、术后24 h时间段均有明显减轻(P<0.05)。
  结论:
  1.经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗儿童肺动脉瓣狭窄手术成功率高,术后即刻、近期、中远期疗效良好,并发症少,再狭窄率低,可作为儿童肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。
  2.患儿经皮球囊肺动脉瓣成形术中远期疗效不能达到优标准(≤25 mmHg)的危险因素包括非典型肺动脉瓣瓣膜狭窄和术后即刻残余较高跨肺动脉瓣压差,而年龄、术前狭窄严重程度、球囊与瓣环比值、是否同时合并其他畸形等因素对中远期疗效没有明显影响。
  3.经皮球囊肺动脉瓣成形术术后中远期三尖瓣反流程度减轻,肺动脉瓣反流发生率及程度有增加趋势,右心室舒张期内径较健康同龄人群仍偏大,个别患儿可再次发生瓣膜狭窄,需引起重视,注重院外长期随访监测。
[硕士论文] 葛俊杰
儿科学(小儿外科) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:背景目的:
  肠神经元性发育异常(Intestinal neuronal dysplasia,IND)是以远端肠管神经节细胞质量、数量异常为特征的常见消化道发育畸形,临床表现酷似先天性巨结肠(HD)[1]。IND分为A型和B型,临床以B型为主,A型罕见[2]。IND-B可先行保守治疗,保守治疗无效或效果欠佳的患儿需行病变肠管切除。本研究从多项手术指标及效果等方面进行比较腹腔镜辅助结肠切除术与巨结肠根治术,以指导临床治疗方式的选择。从而为临床上治疗IND-B提供更好参考依据。
  研究方法:
  回顾性研究自2009-2014年山东大学第二医院小儿外科收治并获得随访的81例经术后病理确定诊断为单纯IND-B型患儿,其中42例采取巨结肠根治术,39例采取腹腔镜辅助结肠切除手术。术前均行肛门直肠测压、钡灌肠及24小时X线片复查。术后待患儿排气后方可饮水,肛管保留2天,广谱抗生素应用3天,术后3周医师指导患儿家长开始扩肛,持续扩肛半年至吻合口平整柔软为止。
  1.比较两种术式手术时间、术中出血量、术后肠道蠕动恢复所需时间、住院时间及各种围手术期并发症等。
  2.客观排便功能检测:所有手术患儿术后3个月、6个月均复查肛门直肠测压,检测直肠静息压(RRP)、肛管静息压(ARP)及直肠肛门抑制反射(RAIR)等指标;术后6个月、1年复查钡灌肠,检测结直肠运动功能。
  3.主观排便功能检测:根据Reding评分标准[3],对巨结肠根治术与腹腔镜辅助结肠切除术后不同时间排便控制功能进行评分分级。
  结果:
  1.腹腔镜辅助结肠切除术手术时间少于巨结肠根治术(P<0.01),腹腔镜手术术中出血明显少于巨结肠根治术(P<0.05);腹腔镜辅助结肠切除术的手术费用明显高于巨结肠根治术(P<0.01),但两者住院总费用没有统计学差异(P>0.05);腹腔镜手术肠蠕动恢复时间少于巨结肠根治术(P<0.05),两种术式留置肛管时间相比无显著性差异(P>0.05),两组术后住院时间具有统计学差异(P<0.05)。腹腔镜辅助结肠切除术后2例患儿出现脐部感染、1例患儿出现吻合口部分裂开,1例患儿出现小肠结肠炎,经保守抗感染治疗后均获得痊愈(12.8%);巨结肠根治术12例患儿(28.57%)出现并发症,3例患儿刀口感染、3例患儿吻合口部分裂开、2例患儿小肠结肠炎经保守治疗痊愈,1例患儿吻合口瘘伴腹膜炎再次手术行结肠造瘘,4例患儿出现肠梗阻,2例经理疗好转,2例保守治疗无效后再次手术行肠粘连松解术。
  2.术前两组患儿的直肠静息压和肛管静息压均明显高于正常,直肠顺应性明显下降,腹腔镜辅助结肠切除术前直肠肛门抑制反射(RAIR)消失或不典型25例,巨结肠根治术前直肠肛门抑制反射(RAIR)消失或不典型例26例。术后3个月直肠静息压、肛管静息压仍高于正常但明显低于术前(P<0.05),直肠顺应性无明显改变,两组直肠肛管抑制反射均消失;术后6个月,两种术式患儿术后的直肠测压均无明显差异,直肠顺应性较术前明显变大。两组术前钡灌肠24小时后均有钡剂存留,腹腔镜辅助结肠切除术前钡灌肠典型巨结肠表现10例,巨结肠根治术前典型巨结肠表现10例;术后6个月复查钡灌肠示两组患儿结直肠内均无钡剂存留;术后1年复查,腹腔镜辅助结肠切除术无钡剂存留,巨结肠根治术后2例24小时后钡剂存留。
  3.术后1个月两组均有肛周污粪,腹腔镜辅助结肠切除术手术组Reding评分高于巨结肠根治术(P<0.05);术后1~3个月两组患儿污粪较前减轻;术后3-6个月腹腔镜辅助结肠切除手术组7例污粪,巨结肠根治术组5例存在污粪,2例排便需开塞露辅助;术后1年,腹腔镜辅助结肠切除手术组2例污粪,巨结肠根治术组3例污粪、2例便秘复发。
  结论:
  1.与巨结肠根治术相比,腹腔镜辅助结肠切除术可减少手术时间及术中出血,且术后并发症少,术后住院时间相应缩短,虽然手术费用明星提高,但总的住院费用并无明显差异。
  2.IND-B不同于先天性巨结肠(HD),直肠肛门抑制反射(RAIR)消失并不能作为诊断IND-B的依据。
  3.腹腔镜辅助结肠切除术后短期内主观和客观排便情况优于巨结肠根治术。
[硕士论文] 韦良魁
外科学 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:终丝紧张综合征(Tight filum terminale syndrome, TFTS)是指终丝受脂肪组织浸润或纤维变性,弹性特征降低,使脊髓圆锥受到间断或持续性牵拉,限制脊髓末端向头端回缩,脊髓末端缺血、缺氧、神经细胞氧化代谢障碍而产生的神经损伤症状。常见的症状为括约肌功能障碍和(或)双下肢感觉运动功能障碍。TFTS是各型脊髓拴系综合征(Tethered cord syndrome, TCS)中较特殊且易漏诊误诊的一种类型。多数患儿有骶尾部脊柱裂特有的皮肤改变,脊髓MRI检查可发现终丝变短、增粗、脂肪变或圆锥低位等改变。但部分患儿仅有神经损害症状,影像学检查无异常发现,造成诊断困难,延误治疗则会造成神经损害持续加重。终丝组织学改变在手术前不能直接诊断,主要取决于术后的病理学检查,因此这类患者能否早期明确诊断、早期手术治疗是当前亟待解决的问题。光学相干层析成像(Optical coherence tomography, OCT)是一种无接触、对组织结构无破坏的快速显微成像技术,可清晰呈现组织内部结构,已被应用于眼科、皮肤科、胃肠道内镜、心血管介入等的临床诊断中,其优势在于可以活体检查,术中快速诊断,弥补现有检查的不足。而光学相干显微成像(Optical coherence microscopy, OCM)是融合了OCT与共焦显微镜的优点能实现细胞分辨率的成像技术。目前对TFTS患儿终丝的研究主要依靠MRI、电镜、光镜、免疫组化标记等检查,尚无将OCM应用于TFTS的研究报道。
  目的:
  本研究通过使用OCM扫描TFTS患儿及非脊髓神经系统疾病引产胎儿的离体终丝标本,获得终丝的内部结构图像,对比分析OCM扫描图像与常规组织病理学检查结果,希望OCM能够在某些方面替代常规组织病理学检查并弥补现有检查的不足,最终为术中在体使用OCM诊断TFTS患儿终丝病变及确定手术切除范围提供临床依据。
  材料与方法:
  收集于2015年12月至2016年12月在郑州大学第三附属医院脊柱脊髓科诊断为TFTS的15例患儿及同期于我院引产的非脊髓神经系统疾病的10例胎儿的终丝标本,所有研究对象均有全脊髓MRI检查结果。手术切除的终丝标本立即行OCM扫描,然后将终丝送常规组织病理学检查,对比分析两种检查方法对终丝病变的阳性检出率及两种检查方法图形的契合度。
  结果:
  1.大体观:8例影像学检查异常的终丝直径均≥2mm,长度变短,弹性降低,被大量脂肪组织浸润,颜色呈苍白或淡黄色,圆锥末端低于L2椎体下缘。7例终丝直径介于1.3~2mm,未见明显脂肪浸润,脊髓圆锥末端高于L2椎体,但终丝呈弓弦样紧张、僵硬,颜色发红或苍白,弹性较胎儿组明显下降。胎儿组终丝直径<1.5mm,颜色淡红或稍白,均无脊髓圆锥末端低位,终丝弹性良好。
  2.常规组织病理学检查结果:TFTS终丝标本镜下见大量脂肪成分,间质内可见血管数量增多。部分终丝可见纤维组织增生明显伴有纤维素样变性,偶可见到散在的神经细胞。影像学检查无明显异常的病变终丝仍可见到上述病理改变但脂肪浸润及纤维变性程度较轻。胎儿组终丝中远段主要由大量纵行的纤维组织组成,纤维组织排列疏松,其内有少量毛细血管,未见脂肪细胞。
  3. OCM扫描结果:OCM扫描直接显示终丝内纤维、脂肪、神经及血管组织。TFTS病变终丝内可见大量的脂肪细胞呈疏松的网格样结构,其间可见血管样组织,部分终丝可见到神经细胞及折光强、排列致密紊乱的纤维结缔组织。胎儿组终丝可见折光较强的呈束状排列的纤维束,纤维束间为折光较弱的组织间隙。OCM扫描结果与常规组织病理学检查结果在发现终丝病理改变方面对比有统计学意义,且两种检查方法契合度较高。
  结论:
  1. OCM扫描可清晰显示终丝内部结构,区分正常终丝与病变终丝的差异。部分OCM扫描图像与病理结果高度契合。
  2. OCM扫描对于诊断终丝病变阳性率与常规病理学检查结果较吻合。
[硕士论文] 陈莹华
儿科学 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  研究内皮细胞特异性分子-1(ESM-1/Endocan)及可溶性细胞间粘附分子-1(sICAM-1)在过敏性紫癜(HSP)和紫癜性肾炎(HSPN)血清中的含量,及ESM-1在肾脏组织中的表达情况,寻找可反映HSP肾脏受累的新指标并提供理论依据。
  方法:
  选取2015年10月至2016年8月于郑州大学第一附属医院儿内科住院治疗的74例患儿为实验组,其中HSP组32例,HSPN组42例;门诊健康体检儿童21例为对照组。HSPN组又分为肾穿组30例(RB患儿),保守治疗者12例;RB患儿进一步分为A组:Ⅱ及以下,8例;B组:Ⅲa,14例;C组:Ⅲb,8例;另选取8例微小病变(MCD)患儿的肾穿组织作为肾组织的正常对照组。应用ELISA法检测研究对象血清ESM-1、sICAM-1水平,免疫组织化学染色法检测ESM-1在肾脏组织中的表达。应用SPSS21.0对结果进行数据分析。
  结果:
  1、三组血清ESM-1、sICAM-1水平
  HSP组及HSPN组血清ESM-1、sICAM-1水平明显高于对照组,且HSPN组高于 HSP组,差异均有统计学意义(均P<0.01)。HSPN组大量蛋白尿与非大量蛋白尿之间血sICAM-1差异具有统计学意义(Z=-2.575,P=0.01),而血ESM-1差异无统计学意义(t=-1.01,P=0.318)。RB患儿各病理组别之间的血ESM-1、sICAM-1水平差异无统计学意义(?2=0.298,P=0.585;?2=1.892,P=0.401)。
  2、肾小球中ESM-1的表达(AOD值)
  MCD组、A组、B组及C组肾小球ESM-1表达水平(AOD值)总体分布不同,差异具有统计学意义(F=10.09,P<0.01)。进一步两两比较发现,C组 AOD值均高于其他各组,且与MCD组、A组、B组之间的差异均有显著性统计学意义(均P<0.01),而MCD组、A组、B组相互之间AOD值差异未见统计学意义(均P>0.05)。
  3、ESM-1与病理级别的相关性
  RB患儿肾脏ESM-1与病理级别呈正相关(r=0.617,P<0.01);并与血清ESM-1水平成正相关(r=0.783,P<0.01);而RB患儿血清ESM-1水平与其肾脏病理级别无相关性(r=0.169,P=0.371)。
  4、ESM-1、 sICAM-1与各临床指标相关性分析
  血清ESM-1与血sICAM-1与成正相关(r=0.894,P<0.01);血ESM-1、sICAM-1与D-二聚体均呈负相关(r=-0.320,P=0.013;r=-0.291,P=0.024);血ESM-1、sICAM-1与尿NAG酶均呈正相关(r=0.324,P=0.015;r=0.275,P=0.041)。
  结论:
  1、ESM-1和sICAM-1可能均参与了HSP及HSPN的发生和发展。
  2、ESM-1和sICAM-1可以作为HSP累及肾脏的客观指标。
  3、监测血ESM-1的水平可以间接反映肾脏组织ESM-1的表达情况。
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