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[硕士论文] 张红红
生殖内分泌与妇科微创技术(妇产科学) 中国人民解放军海军军医大学;海军军医大学 2018(学位年度)
摘要:目的:
  宫腔粘连指任何因素造成的子宫内膜基底层损伤,导致宫腔部分或全部堵塞,临床上可引起闭经、月经量减少、周期性腹痛、不孕、复发性流产、胎盘异常等一系列症状,对女性生育功能的影响十分严重。妊娠期刮宫是造成宫腔粘连的主要原因。宫腔粘连分离术是目前治疗宫腔粘连的主要方法,然而宫腔镜下宫腔粘连分离术后再粘连率高达62.5%,妊娠成功率仅22.5%~33.3%。目前临床上用于宫腔粘连分离术后预防再复发的方法多种多样,包括宫腔放置宫内节育器、球囊支架、透明质酸钠、羊膜、激素治疗等。然而重度宫腔粘连患者由于子宫内膜基底层受损严重,再生能力差,即使宫腔镜使宫腔解剖结构恢复且有多种治疗方式预防再粘连,但其术后由于子宫内膜再生修复障碍导致粘连的复发率仍较高。故寻求更有效的促进子宫内膜功能性再生的治疗方法在临床实践中已成为急需解决的困难。
  再生医学被认为是宫腔粘连患者的未来,干细胞治疗开启了再生医学修复子宫内膜损伤的新篇章,然而干细胞应用于临床有种种限制,阻碍了其发展。组织工程学为子宫内膜再生修复提供了一种新的选择,生物材料用于组织器官的再生修复在腹壁、口腔、皮肤、乳腺等领域已经取得良好的临床效果,但在子宫内膜的再生修复中尚处于起步阶段,仅有少量的动物试验报道。膀胱黏膜层基底膜(UBM)是一种衍生的ECM生物材料,保留有完整的基底膜,基底膜为隔离细胞与结缔组织、支撑上皮细胞、内皮细胞、肌细胞和雪旺氏细胞的特化ECM结构,基底膜的完整是机体实现自我功能性完全修复(子宫内膜/皮肤/肌肉/角膜)的基础,而且UBM与其他生物材料相比,免疫原性接近天然豁免、耐受感染、力学性能理想、有更高的生物活性和组织再生诱导能力。
  因此本研究将UBM生物材料植入子宫内膜受损的大鼠子宫中,评估UBM生物材料对损伤的子宫内膜的再生修复作用,为UBM应用于宫腔粘连的临床治疗提供一定的治疗依据。
  方法:
  1、切开子宫角,刀片损伤SD大鼠子宫内膜后,实验组将UBM生物材料植入大鼠宫腔后缝合子宫角,阳性对照组损伤内膜直接缝合子宫角,假手术组切开子宫角不损伤子宫内膜后缝合,阴性对照组不予任何处理。
  2、术后两周、四周收集各组子宫角标本,通过HE染色、Masson染色以及免疫组化观察比较子宫内膜组织学变化以及Ki67、微血管的改变;通过RT-PCR检测宫腔粘连相关因子在子宫中的表达;
  3、术后八周,通过RT-PCR检测,孕5天整合素αVβ3、LIF在子宫中的表达,评价子宫内膜容受性;于孕晚期观察大鼠子宫上胚胎数量及胚胎着床部位评价妊娠情况。
  结果:
  1、子宫大体外观:子宫内膜损伤术后两周、四周,UBM组的宫腔积液率明显低于损伤对照组。
  2、子宫内膜损伤术后四周子宫内膜厚度测量和腺体数量计数:UBM组的子宫内膜厚度和腺体数均明显高于损伤对照组,且与正常对照组、假手术组相近。
  3、Masson染色结果显示:损伤组大量胶原纤维沉积,瘢痕化严重,UBM材料修复组纤维化面积明显低于损伤对照组。
  4、免疫组化结果显示:UBM组的增殖细胞数目、微血管数量明显高于损伤对照组。
  5、RT-PCR结果显示:抗炎相关细胞因子(b-FGF)在UBM组的mRNA表达量高于损伤对照组;促炎性相关细胞因子(TNF-α)在UBM组的mRNA表达量低于损伤对照组;促纤维化相关的细胞因子TIMP、PDGFBB、TGF-B、COLIA1的mRNA表达量在UBM组中明显低于损伤对照组;而抗纤维化因子RUNX在UBM材料修复组的mRNA表达量明显高于损伤对照组。
  6、子宫内膜容受性:整合素αVβ3、LIF,在UBM组的mRNA表达量明显高于损伤对照组。
  7、妊娠结局显示:UBM组妊娠率接近正常对照组和假手术组,明显高于损伤组,胚胎着床数量UBM组高于损伤组,但少于正常对照组和假手术组。
  结论:
  1、UBM用于修复受损的子宫内膜能够减少子宫内膜组织的纤维化,促进新生血管的生成和细胞的增殖,减少促纤维化细胞因子增加抗纤维化细胞因子的分泌,能够在一定程度抑制纤维化,促进子宫内膜的再生修复。
  2、通过UBM修复宫腔粘连的子宫内膜能一定程度提高LIF和整合素αVβ3的表达,提高子宫内膜的容受性和生育能力。
[硕士论文] 李颖
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:探讨腹腔镜全子宫及双侧输卵管切除术时,将子宫的圆韧带残端、骶韧带残端、主韧带残端、卵巢固有韧带断端以及阴道残端侧角“U”缝合并悬吊,重建骶韧带-主韧带-阴道环的术中相关指标、术后治疗效果与患者的盆腔器官近期脱垂及近期生活质量的影响。
  方法:选择2015年1月至2016年5月在山东省单县中心医院妇科住院患者,病例选择为:119例良性子宫病变,皆未合并盆腔脏器脱垂,51例为经腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术+阴道残端侧角悬吊缝合术(悬吊组),其余68例腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术(对照组)。术后1个月、3个月、6个月根据盆腔脏器脱垂评估指示点(POP-Q分度)以及阴道壁长度等关键指标对临床疗效进行判断,同时通过生活质量问卷(PFID-20/POSQ-12)随访评估患者术后近期生活质量。
  结果:①悬吊组和对照组在疾病构成情况、术前PFID-20评分、孕产次、年龄情况、术中出血量以及平均手术时间等均无显著差异(P>0.05)。②术后1个月、3个月、6个月患者POP-Q分度。悬吊组C点测量值分别为-8.6±0.54、-8.21±0.66和-8.13±0.72,对照组分别为-5.34±0.44、-5.24±0.32和-5.00±0.43,两组比较差异显著(P<0.05);悬吊组Aa点测量值分别为-2.1±0.78、-2.21±0.34和-2.67±0.43,对照组分别为-1.85±0.57、-0.76±0.54和-0.65±0.01,两组比较差异显著(P<0.05);悬吊组Ba点测量值分别为-2.44±0.52、-2.35±0.22和-2.24±0.44,对照组分别为-2.00±0.00、-2.12±0.11和-1.27±0.22,两组比较差异显著(P<0.05);悬吊组Ap点测量值分别为-2.3±0.54、-2.22±0.32和-2.23±0.64,对照组分别为-1.70±0.80、-0.60±0.03和-0.77±1.02,两组比较差异显著(P<0.05);悬吊组Bp点测量值分别为-2.5±0.47、-2.65±0.43和-2.33±0.54,对照组分别为-1.0±0.00、-1.05±0.11和-1.08±0.22,两组对比具备显著性差异(P<0.05)。③两种术式术前与术后6、12个月PFDI-20评分相比,差异有统计学意义,术后1个月、3个月、6个月,悬吊组患者生活质量问卷评分分别是21.22±12.7、16.89±9.13和18.44±9.54,而对照组则为65.5±21.6、63.6±2.08和63.6±8.5,两组比较差异显著(P<0.05),其中对照组的生活质量评分高于悬吊组,差异有统学意义。④两组术前性生活质量评分差异无统计学意义;悬吊组术后性生活质量评分较术前提高,并且显著高于对照组,差异有统计学意义(p<0.05)。对照组较术前降低。
  结论:腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管切除术+阴道残端侧角悬吊缝合术能够重建子宫骶韧带-主韧带-宫颈环-阴道穹隆复合体,从而可以取代之前宫颈环的盆底支撑作用,提高患者生活质量,减少术后阴道穹隆脱垂的发生,保证盆腔脏器的承托力。
[硕士论文] 弋花妮
妇产科 山东大学 2017(学位年度)
摘要:目的:分析产科急症子宫切除的高危因素,子宫切除的主要原因,方式及时机,子宫切除术的预后及影响,以期为降低产科急症子宫切除的机率提供临床依据。
  方法:回顾性分析2008年7月至2016年6月间在济南市妇幼保健院产科住院分娩产后出血大于1000ml的160例住院病人病历资料,包括病史、体征、实验室检查及诊疗情况等指标,进行整理和统计学处理,将其中急症子宫切除患者36例作为观察组,其余124例作为对照组,比较两组病人的一般情况,孕产史,分娩史,流产史,妊娠期的并发症及合并症,分娩期并发症,出血量,输血量,子宫切除的方式,时机及术后并发症,分析子宫切除的相关高危因素、临床特点及预后等。
  结果:(1)两组病人的一般情况在统计学上无明显差异,具有可比性。(2)两组病人在既往孕产史,流产史,尤其是是否有剖宫产史方面差异具有统计学意义(P<0.05)。既往有剖宫产史,多次孕产史及流产史的病人子宫切除的机率高。(3)疤痕子宫,前置胎盘,胎盘植入,羊水栓塞,子宫收缩乏力,失血性休克,弥漫性血管内凝血等与产科急症子宫切除密切相关,两组病人比较差异明显,具有统计学意义(P<0.05);而妊娠期高血压疾病,妊娠期糖尿病,多胎妊娠,羊水过多,巨大儿,合并巨大子宫肌瘤,乙肝携带,软产道裂伤等并发症两组病人比较无统计学差异(P>0.05)。(4)产科急症子宫切除的主要原因为胎盘因素,其次为子宫收缩乏力和羊水栓塞。胎盘因素导致的子宫切除约占63.89%,包括胎盘植入,前置胎盘,胎盘早剥,分别占产科急症子宫切除的30.56%,25.00%及8.33%;子宫收缩乏力和羊水栓塞导致的子宫切除均占产科急症子宫切除的13.89%。(5)不同的分娩方式子宫切除机率不同。产科急症子宫切除术中剖宫产占80.56%,阴道分娩占19.44%。(6)急症子宫切除方式中次全子宫切除术19例,占52.78%。全子宫切除术17例,占47.22%。急症子宫切除术首选次全子宫切除术,但羊水栓塞,前置胎盘合并胎盘植入宫颈时应行全子宫切除术。(7)两组病人比较出血量及输血量差异明显。在子宫切除组中不同分娩方式产后出血量不同。其中剖宫产术中出血量大于3000mL而行子宫切除的26例,占72.23%。阴道分娩发生产后出血行子宫切除的7例,出血量均超过3000ml。(8)两组病人在母儿预后及围生儿结局方面无统计学差异。子宫切除组产妇死亡1例。围生儿死亡2例。
  结论:(1)胎盘因素,子宫收缩乏力和羊水栓塞是产科急诊子宫切除的主要指征。产妇年龄、多次流引产史,剖宫产,以及合并瘢痕子宫,前置胎盘,胎盘植入,胎盘早剥,羊水栓塞,失血性休克,弥漫性血管内凝血等与产科急症子宫切除密切相关。(2)产科急症子宫切除术是抢救产科急危重病人生命的重要手段。但子宫切除应严格掌握指征及时机,要在挽救产妇生命同时尽可能减少子宫切除机率。(3)子宫切除的方式应视病人的具体情况而定。首选次全子宫切除术,但在羊水栓塞,胎盘植入宫颈,子宫破裂感染等情况下应行全子宫切除术,良好的围术期管理是手术成功和减少术后并发症的关键。(4)鼓励适龄生育,避免多次流产,加强孕期保健和管理,降低妊娠期并发症及合并症,严格分娩期管理与监护,促进自然分娩,降低首次剖宫产率,有望减少产科急症子宫切除的发生。
[硕士论文] 梁冬月
麻醉学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:背景:
  目前越来越多的患者选择通过腹腔镜方式进行手术。与开腹子宫切除术相比,腹腔镜入路的子宫切除术的术后疼痛并不严重。即便如此,疼痛控制不佳仍是一个亟待解决的问题,目前有多种关于控制术后疼痛的指南但是并没有一项是与腹腔镜子宫切除术相关的专业镇痛指南。
  目的:
  探讨氟比洛芬酯联合喷他佐辛用于腹腔镜子宫全切术后镇痛的疗效和不良反应的发生率以及对患者血流动力学的影响。
  方法:
  选取2016年3月至2016年7月就诊于长治医学院附属和平医院妇科,择期行腹腔镜子宫切除术的患者80例,随机分为S组和F组术后实行静脉自控镇痛。S组患者药物处方为舒芬太尼1ug/kg+喷他佐辛2mg/kg+托烷司琼10mg;F组为氟比洛芬酯3mg/kg+喷他佐辛2mg/kg+托烷司琼10mg进行术后镇痛。观察项目有:术后2h、6h、12h、24h、48h患者的视觉模拟评分(visual analoguescale,VAS)、Ramsay镇静评分(RSS)、血压和心率以及患者是否会发生恶心、呕吐、口干、便秘、呼吸抑制等并发症。
  结果:
  1.VAS水平:F组患者的VAS评分高于同时间点S组患者,但差异无统计学意义(P>0.05)。
  2.RSS水平:F组患者在T2、T6、T12、T24时RSS评分高于高于S组,但差异无统计学意义(P﹥0.05),T48时,两组患者镇静评分无差异。
  3.术后镇痛副作用的结果:S组患者中有出现术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)者9人;出现低血压者2人。F组出现恶心者有2人。
  4.血流动力学:两组患者各时间点的心率没有统计学差异;在术后T12和T48时F组收缩压显著高于S组,其余各时间点两组血压差异无统计学意义。
  5.补救治疗:F组患者有一人在术后2h需要注射吗啡加强镇痛,S组中没有患者需要加强镇痛;S组有1名患者给予甲氧氯普胺10mg对恶心、呕吐进行治疗。
  结论:
  1.氟比洛芬酯联合喷他佐辛与舒芬太尼联合喷他佐辛相比镇痛效果无显著差异、镇痛满意。
  2.氟比洛芬酯联合喷他佐辛对患者镇静作用和血流动力学的影响与舒芬太尼联合喷他佐辛相似,但PONV的发生率较舒芬太尼联合喷他佐辛组低。
[硕士论文] 霍亚丽
妇产科学 山西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨负压吸宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)的危险因素;探讨负压吸引宫腔术成功治疗CSP所需要的条件。
  方法:
  通过回顾性病例分析,研究在2013年1月至2016年6月于山西医科大学第一医院住院、接受负压吸引宫腔术治疗的69例 CSP患者的相关临床资料、数据:这69例患者在住院后,在充分准备下行负压吸宫术,如术中出血不多、找到明显绒毛组织、手术顺利,则定为吸宫成功组,如术中出血多,通过宫腔填塞纱布、肌注卡前列氨丁三醇注射液或宫内放置灌注有生理盐水的Foley氏球囊尿管压迫患处止血,如止血效果不理想,则急诊中转为经腹手术或双侧的子宫动脉、髂内动脉栓塞术(UAE或IAE),定为吸宫失败组;吸宫成功组中在吸宫后剖宫产疤痕处仍有部分组织残留者为吸宫成功有残留组,而疤痕部位无妊娠组织残留者定为吸宫成功无残留组;观察、随访、总结各组病例的临床资料及预后,并应用适宜的统计学软件及方法分析各组的临床数据资料,分别对吸宫成功组与失败组、吸宫成功有残留组和无残留组相关因素进行对比,结合临床实际,撰写论文。
  结果:
  通过对这69例患者的研究中,我们发现,有57例CSP患者通过负压吸引宫腔术治疗成功,成功组中疤痕处有妊娠残留者27例;有12例患者通过负压吸引宫腔术治疗失败,此中有7例患者急诊中转介入术,使用明胶海绵栓塞双侧的子宫动脉,术后两天内经阴道清除瘢痕处的妊娠产物,痊愈出院;有4例患者急诊中转经腹子宫局部病灶修补术,有1例患者接受了经腹全子宫切除术;负压吸宫术成功治疗CSP的概率约为82.6%,而失败的概率大约为17.4%;成功组中疤痕处妊娠残留率约为47.4%,无残留率约为52.6%;接受负压吸宫术治疗的CSP患者,术后1-3个月经复潮,无闭经者。
  结论:
  剖宫产瘢痕部位妊娠在临床上少见,病情凶险,发病率逐年上升,属于一种特殊的宫内异位妊娠,其临床表现为妇产科常见的症状,停经、腹痛、阴道出血,所以容易被忽视;关于CSP的治疗目前还没有明确的指南,在临床实践中呈现多样化,渐趋于联合治疗;停经时间、孕囊直径、术前血HCG值是负压吸宫术治疗CSP的影响因素,当停经时间在46.5天之内,当孕囊直径在1.75cm之内,负压吸引宫腔术成功治疗该型CSP的阴性预测值接近100%。采用负压吸宫术治疗CSP不仅减少了介入手术或外科手术等对患者的多重医源性伤害,还能减轻患者的心里压力及经济负担,然而要避免盲目吸宫;另外,我们需要从源头上降低CSP的发生率,做到对CSP的早发现、早诊断、早治疗,临床处理时要小心谨慎,即我们需要做好CSP的三级预防。
[硕士论文] 张齐
临床医学七年制妇产科 中国医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:评价改良盆底重建手术的中长期临床结局。
  方法:前瞻性研究2006年4月~2016年5月期间在北京协和医院妇产科为行改良盆底重建手术收入院的盆腔器官脱垂病例共计316例。客观评价患者术前术后的pOP-Q分度,评估术后解剖治愈、失败以及复发的情况,主观评价包含经过验证的中文盆底影响问卷(PFIQ-7)及盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12),评估患者对于手术的满意程度。术后并发症依据IUGA/ICS并发症评估系统进行评定。统计方法:统计学差异采用秩和检验进行分析。
  结果:研究纳入316例患者,37例患者未及时随诊。手术成功率达到96.8%(270/279),3.2%(9/279)的患者复发。
  患者术后中期随访率88.3%(279/316),客观解剖治愈率97.8%(273/279),术后复发率2.2%(6/279),0.7%(2/279)的患者再次手术治疗。手术修复穹隆效果最佳,后壁复发最为常见(>50%)。主观评价PFIQ-7评分显示患者术后总体生活质量得到明显改善(P<0.05),35.5%(99/279)的患者术前有性生活,这部分患者术后PISQ-12评分较术前无明显改善(P=1)。
  术后长期随访率85.6%(220/257),客观解剖治愈率96.3%(212/220),术后复发率3.6%(8/220),0.9%(2/220)的患者再次手术治疗。主观评价与中期随访结果相同,患者术后总体生活质量得到明显改善(P<0.05),但患者术后性生活质量较术前无明显差异(P=0.08)。
  术后中期并发症的发生率15.4%(43/279),8.6%(24/279)的患者发生网片暴露,3.9%(11/279)的患者术后有盆腔疼痛的主诉,下尿路症状发生率2.2%(6/279),其中新发尿失禁3例,尿潴留3例,0.7%(2/279)的患者发生网片挛缩。
  术后长期并发症的发生率15.9%(35/220),9.1%(20/220)的患者发生网片暴露,4.1%(9/220)的患者术后有盆腔疼痛的主诉,下尿路症状发生率1.4%(3/220),其中新发尿失禁2例,尿潴留1例,1.4%(3/220)的患者发生网片挛缩。术后中长期并发症发生率无明显差异。
  结论:改良盆底重建手术治疗盆腔器官脱垂患者中长期疗效确切,明显改善患者术后总体生活质量,并发症发生率低,但对患者性功能无明显改善。
[硕士论文] 韦金颖
妇产科学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  早期宫颈癌的前哨淋巴结活检术是目前认为比传统盆腔淋巴结清扫术更具优势的手术方式。而纳米炭是此过程中识别前哨淋巴结具有前景的示踪剂。本文旨在探讨应用纳米炭混悬液在腹腔镜下早期宫颈癌手术治疗中前哨淋巴结探查的可行性和临床研究。
  方法:
  经广西医科大学附属肿瘤医院伦理审查委员会批准,选取2014年11月至2017年04月在广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科接受腹腔镜下宫颈癌根治性手术和前哨淋巴结显影探查术的83例早期宫颈癌患者(FIGO分期为ⅠA2至ⅡA期),通过在全身诱导麻醉后,在宫颈避开肿瘤的正常组织3和9点钟位置注射纳米炭混悬液共3ml(1ml纳米炭+2ml灭菌用水均匀混合),进入腹腔后在腹腔镜直视下观察和定位最先黑染淋巴结即前哨淋巴结并单独切取,随后所有病例均行双侧盆腔淋巴结清扫术+广泛性全子宫切除术(±腹主动脉旁淋巴结切除术)。术后将所有前哨淋巴结和非前哨淋巴结、切除的全子宫组织等一同送病理检查和(或)免疫组化检查。分析了前哨淋巴结的总体检出率、双侧检出率、准确性、灵敏度、特异度和假阴性率、阴性预测值等各种检测结果。
  结果:
  83例患者以纳米炭混悬液示踪前哨淋巴结共有79例患者检出至少1枚前哨淋巴结,共267枚,行常规淋巴结清扫术,共清扫出腹膜后淋巴结的数目为2354枚,纳米炭示踪前哨淋巴结显影时间为(9.0±1.2) min。宫颈肿瘤大小、临床分期、术前辅助化疗分别对前哨淋巴结的检出率有影响,P<0.05,差异具有统计学意义。前哨淋巴结总体检出率为95.18%,双侧检出率为80.72%;检测的灵敏度、特异度、准确性分别为100%、96.92%、97.47%、假阴性率为0%,阴性预测值均为100%。前哨淋巴结分布最常见于髂外(45.69%)和闭孔(25.47%)和髂内(15.36%)淋巴结区域,髂总(6.37%)、腹主动脉旁区(4.12%)次之,少部分见于骶前区(1.12%)和宫旁区(1.87%)。将早期宫颈癌前哨淋巴结术后常规病理的转移情况与所有腹膜后淋巴结真实转移状态的进行一致性检验,Kappa系数为0.918,两者具有高度一致性。
  结论:
  前哨淋巴结示踪技术受宫颈肿瘤大小、临床分期、术前辅助化疗等多种因素的影响,最常见的部位分别为髂外、闭孔和髂内,其次为髂总、腹主动脉旁区、骶前区及宫旁。宫颈癌根治术前行宫颈注射纳米炭混悬液示踪前哨淋巴结是非常安全、高效、可行的,可以通过检测早期宫颈癌前哨淋巴结转移与否来进一步预测腹膜后淋巴结真实转移状态,进而指导临床宫颈癌精准手术治疗。
临床医学 东南大学 2017(学位年度)
摘要:近几十年来,子宫内膜异位症的手术治疗伴随着腹腔镜手术的发展而发展,并且一直致力于提高患者生育能力,改善疼痛症状。当保守治疗失败时,可选择手术来治疗子宫内膜异位症,手术方式包括腹腔镜手术和剖腹探查术。腹腔镜手术为子宫内膜异位症诊断的黄金标准,与传统剖腹手术相比,其具有早期康复,住院时间短,手术并发症少等优点。本研究通过比较不同手术方式下中国及尼泊尔子宫内膜异位患者的手术时间、失血量、住院时间、治疗费用及其他脏器变化情况,比较其疗效。
  目的:
  1.通过调查比较中国和尼泊尔对盆腔子宫内膜异位症患者的手术治疗情况,了解不同社会经济和文化背景所造成的手术方法、医源性损伤和手术熟练程度的差异。
  2.评估中国和尼泊尔盆腔子宫内膜异位症患者的手术疗效和腹腔镜手术的费用。
  3.了解子宫内膜异位症患者在尼泊尔行腹腔镜手术和剖腹手术的手术疗效及费用。
  4.最后,分析来自两个国家、不同中心的手术和病理结果,了解两者之间存在差距和差异的原因。
  方法:
  本研究系回顾性研究,研究样本包括:79例就诊于东南大学附属中大医院妇产科并行腹腔镜手术的子宫内膜异位症患者,59例就诊于Paropakar妇产医院(PMWH),Thapathali,加德满都,尼泊尔,并接受开腹手术的宫内膜异位症患者,以及62例来自加德满都医学院(THKMC),并接受腹腔镜手术治疗的患者。研究时间为2014年6月到2016年5月。符合纳入标准的患者数据来自于医院的计算机编码系统(中国)和医院记录(尼泊尔)。比较不同医院间患者一般特征、手术方式、术中和术后情况以及病理结果等。统计分析:运用SPSS20.0软件进行分析,包括:平均数、标准偏差等,t检验和单因素方差分析等方法可用于确定差异的统计学显着性。描述性统计包括频率和百分比等。卡方检验用于评估两者之间关联的统计学意义。P值<0.05被认为差异有显著性。
  结果:
  1.腹腔镜手术和剖腹探查术治疗盆腔子宫内膜异位症妇女(中国妇女)/NW(尼泊尔妇女)的患者特征和手术资料显示,患者平均年龄分别为33.43±7.54/32.45±7.46和33.37±5.74岁(P>0.05),体重指数(kg/m2)为21.89±2.99/23.06±2.94和22.82±2.21(P<0.031),结婚年龄为21.77±7.428/17.35±5.89岁和19.34±4.09岁(P<0.000),术前Hb(mg/dl)分别为12.21±1.55/12.23±1.2和12.15±1.22(P>0.05)。
  2.对中国妇女(CW)/尼泊尔妇女(NW)行腹腔镜治疗的手术特点、手术结果和治疗费进行了比较。有统计学意义的因素(P<0.05)分别为:估计失血量(102.78±107.44/182.36±197.26ml),手术时间(90.38±58.37分钟/157.28±98.56分钟),术中肿瘤/囊肿破裂(8(10.1%)/13(21.0%)),术中并发症(1(1.3%)/4(6.5%)),差异均具有统计学意义。p>0.05的因素为:输血需要(1(1.3%)/1(1.6%)),术后Hb下降(mg/dl)(1.46±0.79mg/dl/1.70±0.77mg/dl,),术后进食时间(天)(2.44±0.59/2.53±0.71天),尿管拔除时间(天)(4.33±2.15/5.11±3.60天),住院时间(天)(8.24±2.95/8.87±4.3天),花费(元)(15426.10±14855.36元/11265.91±12153.12元),差异无统计学意义。
  3.对尼泊尔子宫内膜异位症患者行腹腔镜手术与剖腹手术的手术花费,比较术中因素和术后因素等进行比较。各纳入因素分别为:估计失血量(182.36±197.26/283.08±201.89ml),手术时间(157.28±98.56/216.36±106.87分钟),术中肿瘤/囊肿破裂例数(13(21.0%)/9(18.0%)),术中输血需要(1(1.6%)/2(3.2%)),术中并发症(4(6.4%)/3(5.8%)),术后Hb下降(mg/dl)(1.70±0.77/2.3±0.83mg),术后恢复进食时间(天)(2.53±0.71/3.27±0.84天),尿管拔除时间(天)(5.11±3.60/6.36±2.52天),住院时间(天)(8.87±4.3/10.68±3.03天),成本(人民币)(11265.91±12153.12/2327.22±1456.51元)等,差异均具有统计学意义。
  4.评估不同国家不同行不同术式患者的子宫内膜异位症的分期:三组间(中国腹腔镜手术组、尼泊尔腹腔镜手术组及尼泊尔开腹手术组),各组间内异症的分期分别为:Ⅰ期:8(10.1%)/11(17.7%)/13(22.0%),Ⅱ期:22(27.8%)/13(21.0%)/18(30.5%),Ⅲ期:30(38.0%)/32(51.6%)/14(23.7%),Ⅳ期:19(24.1%)/6(9.7%)/13(22.0%),各组间比较,P均大于0.05,差异无统计学意义。
  结论:
  1.这是中国和尼泊尔两个邻国医院间盆腔子宫内膜异位症手术治疗的比较分析研究。描述性研究主要表明,中国的子宫内膜异位症的手术治疗效果比邻国尼泊尔好。
  2.将中国和尼泊尔的妇女进行比较,发现不同国家的患者的结婚年龄、月经情况可能呈现本身的差异。影响因素可能为社会信仰、个人选择和教育、国家计划生育政策等。
  3.对于子宫内膜异位症患者的治疗,与尼泊尔相比,中国的内异症腹腔镜手术的手术时间短,患者失血量少,手术并发症少,恢复得更快,手术程序较少。所以,中国医生比尼泊尔医生有一些优势。造成这些差异的原因可能为:医生的技能、医院设施、患者教育、政府计划、个人的社会经济状况等。
  4.在尼泊尔,腹腔镜手术治疗盆腔子宫内膜异位症疗效明显优于剖腹手术。因此,尼泊尔的政府和设施提供者应该鼓励使用腹腔镜检查,以便管理像子宫内膜异位症这样的疾病。
[硕士论文] 康佳
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景
  全子宫切除术是治疗妇科良恶性疾病的最常见术式,约90%的行全子宫切除术的患者因良性疾病切除子宫。广泛性子宫切除术是治疗早期宫颈癌的标准术式,最常见的广泛性子宫切除术是PiverⅢ型子宫切除术,其切除更多宫旁组织和阴道旁组织。经腹子宫切除术,尤其是经腹广泛性子宫切除,已被证实能损害局部神经支配并破坏正常的解剖结构而导致盆底功能障碍性疾病的发生,后者以尿失禁、粪失禁、盆腔器官脱垂和慢性盆腔痛为主要问题,进而降低患者术后的生活质量。随着传统医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,患者对生活质量的要求不断提高,子宫切除术后引发的问题愈发受到重视。
  目的
  探讨经腹全子宫切除术和广泛性子宫切除术对盆底功能的远期影响,以期指导临床实践。
  方法
  采用回顾性队列研究的方法,对2011年1月到2012年12月于山东大学齐鲁医院行经腹全子宫切除术和经腹广泛性子宫切除术的患者和于齐鲁医院健康查体的妇女进行随访研究。研究对象分为三组:A组包括58名行经腹全子宫切除术患者;B组包括53名行经腹广泛性子宫切除术的患者;C组由60名于齐鲁医院健康查体的妇女组成。通过询问“是否有不受意识控制的漏尿”和尿失禁症状问卷泌尿生殖障碍简表(UDI-6)评估尿失禁的有无和程度;通过询问“是否有不受意识控制的排便”和粪失禁Wexner评分评估粪失禁的有无及程度;通过妇科检查和盆腔器官脱垂定量分期法判断盆腔器官脱垂的有无及程度;通过生活质量问卷——盆底功能障碍问卷简表(PFIQ-7)评估盆底功能障碍性疾病对生活质量的影响,从而间接评估子宫切除术后对盆底功能的影响。
  结果
  1.三组临床资料:三组患者和健康查体者的年龄、产次及身高体重指数,两两比较,差异均无统计学意义(P<0.05);A组和B组术后时间比较,差异无统计学意义(P=0.278);
  2.三组尿失禁的患病情况:
  2.1尿失禁的患病率:A组术后患尿失禁者28人(48.3%),B组术后患尿失禁者37人(69.8%),C组受尿失禁困扰者15人(25.0%)。三组患者尿失禁患病率相比,差异有统计学意义(X2=22.776,P<0.001)。两两比较,B组患者尿失禁的患病率明显高于A组(X2=5.293,P=0.021),A组亦明显高于C组(X2=6.898,P=0.009)。
  2.2尿失禁的严重程度:采用泌尿生殖障碍简表(UDI-6)评估尿失禁的严重程度。A组UDI-6平均得分3.07±3.44分,B组UDI-6平均得分5.86±5.02分,C组UDI-6平均得分0.95±1.86分,三组相比,差异有统计学意义(X2=34.975,P<0.001);组间比较,B组UDI-6得分明显高于A组(X2=9.159,P=0.002),A组UDI-6得分亦明显高于C组(X2=11.602,P=0.001)。根据UDI-6的问题设计,其涉及三种症状分别为:刺激性症状(1、2题)、压力性症状(3、4题)、梗阻性症状(5、6题)。每种症状得分分别比较,三组间均有显著差异(P<0.05)。
  3.三组粪失禁的患病情况:
  3.1粪失禁的患病率:A组术后共4(6.9%)人患不同程度的粪失禁,B组术后粪便失禁者7例(13.2%),C组受粪失禁困扰着2人(3.3%),三组粪失禁发生率相比,无明显差异(X2=3.968,P=0.137);
  3.2粪失禁的严重程度:采用粪失禁Wexner评分评估粪失禁的严重程度。A组、B组和C组Wexner量表得分分别为1.03±2.04分、1.32±2.03分和0.93±1.84分。三组Wexner量表得分比较无显著差异(X2=2.491,P=0.298)。
  4.三组盆腔器官脱垂的患病情况:根据POP-Q评估患者是否脱垂及脱垂程度。A组共7(12.1%)人发生术后盆腔器官脱垂,其中Ⅰ度脱垂者4人,Ⅱ度脱垂者2人,Ⅲ度脱垂者1人;B组10(18.8%)人发生术后POP,其中Ⅰ度脱垂者2人,Ⅱ度脱垂者4人,Ⅲ度脱垂者3人,Ⅳ度脱垂者1人;C组有4(6.7%)人患POP,其中Ⅰ度脱垂者3人,Ⅱ度脱垂者1人,无Ⅲ度或Ⅳ度脱垂,三组盆腔器官脱垂的发生率相比,差异无统计学意义(X2=3.893,P=0.143);三组盆腔器官脱垂的严重程度相比,差异亦无统计学意义(X2=5.356,P=0.499)。
  5.三组盆底功能障碍性疾病对生活质量影响的比较:采用盆底功能影响调查问卷(PFIQ-7)评估盆底功能障碍性疾病对生活质量的影响。A组PFIQ-7得分是5.01±7.21分,B组PFIQ-7得分为7.43±7.29分,C组PFIQ-7得分为2.81±5.51分,三组比较差异有统计学意义(X2=18.624,P<0.001);组间比较,B组得分明高于A组(X2=4.815,P=0.028),A组得分亦显著高于C组(X2=5.224,P=0.022)。PFIQ-7又可分别三部分,分别代表膀胱功能障碍、直肠肛门功能障碍、盆腔器官脱垂对生活质量的影响,即:尿失禁影响问卷简表(IIQ-7)、结直肠肛门影响问卷(CARIQ-7)和盆腔器官脱垂影响问卷(POPIQ-7)。三组IIQ-7得分相比,B组高于A组高于C组,差异有显著意义(P<0.001),而CARIQ-7和POPIQ-7得分比较三组均无明显差异(P>0.05)。
  结论
  1.子宫切除术对术后远期盆底功能的影响主要表现为各种类型尿失禁,而对粪失禁、盆腔器官脱垂等症状影响不显著;
  2.与全子宫切除术相比,广泛性子宫切除术对术后患者盆底功能的远期影响更为严重。
[硕士论文] 龙爱专
妇产科学 贵州医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:通过动物实验,用IDO酶的基因来防治同种异基因卵巢移植所致的排斥反应,恢复移植卵巢的生殖和内分泌功能。
  方法:1.选取9-11周龄的Lewis雌性大鼠进行自体移植(A组);同种异体移植选取9-11周龄的Lewis雌性大鼠作为供体,9-11周龄的SD雌性大鼠作为受体,随机分为4组:B组(空白对照组)、C组(环孢素A组)、D组(含IDO基因的重组慢病毒组)、E组(空慢病毒组),每组20只,按组序给予不同处理,观察术后各组大鼠的存活情况。2.比较各组大鼠移植卵巢的成功率。3.术后第5天开始,每日行阴道涂片检查后HE染色,根据涂片中无核角化细胞的比例来判断各组大鼠是否出现动情周期及出现动情周期的时间,动情周期恢复的大鼠与同系雄性大鼠同笼,观察受孕情况。4.术后40天、70天取血检测FSH、E2的水平。5.术后40天随机处死5只受鼠进行组织学检查,剩余受鼠术后70天处死,取卵巢组织进行组织学病理检查;将D组的新鲜卵巢组织快速冰冻切片,荧光显微镜下观察病毒的感染情况。6.各组采用免疫组化方法检测IDO的表达情况。
  结果:1.术后各组受鼠的存活率分别为A组95%(19/20)、B组55%(11/20)、C组80%(16/20)、D组95%(19/20)、E组60%(12/20),D组的存活率比B组、E组高(p<0.05),与A组比较无明显差异(p>0.05)。2.各组大鼠卵巢移植成功率分别为A组94.74%(18/19)、B组27.27%(3/11)、C组37.5%(6/16)、D组73.68%(14/19)、E组25.00%(3/12),D组存活率比B组、C组、E组高(p<0.05),与A组比较无明显差异(p>0.05)。3.D组出现动情周期时间早于B组、C组、E组(p<0.05),与A组比较无明显差异(p>0.05),术后A组、D组分别有1只大鼠自然受孕并分娩,而其他3组均未受孕。4.术后40天,各组分别取血检测FSH、E2水平,D组的FSH水平明显低于B组、C组、E组(p<0.05),D组的E2水平明显高于B组、C组、E组(p<0.05),但与A组比较无明显差异(p>0.05);术后70天,D组的FSH及E2水平与其他4组比较无显著性差异。5.术后组织病理切片结果显示:B组、E组卵巢组织间见少量卵泡及黄体,C组卵泡及黄体数量较B组、E组稍多,A组、D组见中等量发育卵泡及黄体;D组行新鲜组织快速冰冻切片,荧光显微镜下观察可见大量的绿色荧光。6.各组免疫组化结果显示:正常卵巢组织中IDO基本不表达,IDO在移植卵巢中表达的位置主要在黄体及卵泡细胞浆中,D组中IDO表达最强,均高于其余4组。
  结论:1.重组慢病毒携带的IDO基因能成功地转染大鼠移植的卵巢,并在一段时间内,能在移植卵巢中稳定表达。2.初步证实了IDO的表达可能会提高同种异体卵巢移植的成功率,同时恢复移植卵巢的生殖和内分泌功能。
[硕士论文] 吴佘玲
临床医学(妇产科学) 山东大学 2017(学位年度)
摘要:背景
  体外受精-胚胎移植技术(In vitro fertilization-Embryo transfer IVF-ET)最初是为了治疗输卵管原因引起的不孕,但是输卵管积水可以显著降低IVF-ET临床结局。目前输卵管积水在治疗的选择上主要有:B超引导下积水抽吸术,输卵管远端造口术,宫腔镜下输卵管间质部栓堵术,输卵管远端造口近端结扎术,输卵管切除术等。目前最主要的处理方式是输卵管切除术,但对于输卵管远端造口+近端结扎术的研究尚不多。输卵管近端结扎术后存在输卵管积水复发的风险,这种情况下,积水复发是否对IVF-ET结局产生不良影响也缺乏研究。
  目的
  探讨输卵管积水的不同手术处理方式及术后积水复发对卵巢功能及体外受精-胚胎移植(IVF-ET)临床结局的影响。
  方法
  采用非随机分组数据,回顾性分析2012年至2014年因输卵管因素在本中心行常规IVF/ICSI-ET治疗的939名不孕患者的资料,按IVF-ET前每位患者的输卵管积水处理方式分组。输卵管近端结扎组311名(A组);输卵管造口组113名患者(B组);输卵管切除组109名患者(C组);输卵管未处理组406名患者(D组)。将结扎组术后发现复发87人(A1组),未复发224人(A2组)每位患者的只取本研究时间段内第一个鲜胚移植周期,比较积水患者不同手术方式对IVF-ET临床结局的影响。
  结果
  1.结扎组的临床妊娠率(157/311、50.5%)、活产率(144/157,91.7%)均高于积水未处理组临床妊娠率(164/406,40.4%)、活产率(127/164,77.4%)(P<0.05)。
  2.异位妊娠率(3/157,1.9%)结扎组明显低于未处理组(21/164,12.8%)(P<0.05)。
  3.造口组和未处理的IVF-ET的结局相关指标无显著性差异(P>0.05)。
  4.结扎组的窦卵泡数(12.4±6.0)高于切除组窦卵泡数(12.0±4.9),切除组Gn用量(2160.3±794.1)高于结扎组(2111.1±762.6),但是差别无统计学意
  5.结扎组和切除组的IVF-ET的相关指标无显著差异。
  6.输卵管积水结扎后未复发组(A1)和复发组(A2)的IVF-ET相关指标,流产率(A1=7.14%、A2=6.09%),生化妊娠率(A1=4.6%、A2=4.9),A1组均小于A2组,临床妊娠率(A1=49.8%、A2=46.3%)异位妊娠率(A1=4.8%、A2=0.9%) A1组大于A2组,但是P>0.05无显著统计学差异。
  结论
  1.输卵管近端结扎术可显著提高临床妊娠率及活产率,显著降低流产率和异位妊娠率。
  2.单纯输卵管造口术并不能显著提高输卵管积水患者的临床妊娠率。
  3.输卵管切除术与输卵管结扎术相比并没有显著影响卵巢的功能。
  4.输卵管积水结扎后积水复发不影响IVF-ET结局,对于已行输卵管结扎术者,即便积水复发,也不会对IVF结局产生显著不良影响。
[硕士论文] 魏璇
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景:
  盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置,子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,美国国立研究院(National Institutes of Health,NIH)指出,POP是指任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外1cm以上。手术治疗可有效地缓解因盆腔器官脱垂引起的不适症状,并能有效地提高患者的生活质量。手术治疗的目的:1.解剖学组织复位;2.恢复或者保持正常的膀胱功能;3.恢复或者保持正常的直肠功能;4.恢复或者保持正常性功能。
  手术治疗盆腔脏器脱垂的方法有:传统的经阴道子宫切除术和前、后壁修补术;阴道封闭术;曼氏手术;骶棘韧带固定术等[1]。传统手术为应用自体筋膜进行盆地重建,文献报道复发率30%,部分重度POP的患者难以达到解剖学复位,并且随着时间进展,复发率更高。
  人工合成网片在治疗盆腔脏器脱垂中应用,能同时纠正中央缺陷以及侧方缺陷,降低POP的复发,提高患者生活质量。本研究通过对齐鲁医院经阴道植入网片盆底重建术的患者的长期随访,分析经阴道植入网片盆底重建术的远期疗效。
  目的:
  探讨经阴道植入网片盆底重建术治疗重度盆腔器官脱垂的远期疗效
  方法:
  采用回顾性研究的方法,对2008年1月到2015年12月之间,在山东大学齐鲁医院行经阴道植入网片的盆底重建术(TVM)105例的重度POP病例进行术后随访调查,手术方法为经阴道植入前路网片前盆重建术,经阴道后路植入网片后盆重建术,经阴道植入全盆网片的全盆重建术。通过对患者临床资料的分析,评估经阴道植入盆底重建术手术相关指标及围手术期并发症;通过门诊复查,行妇科检查,用盆腔器官定量分期法(POP-Q)量化脱垂严重程度,并将盆底重建术术前和术后进行统计学对比分析,评估经阴道植入网片盆底重建术的客观临床疗效;根据盆底障碍影响简易问卷-7(PFIQ-7)、盆底功能障碍问卷(PFDI-20)和盆腔器官脱垂性功能问卷(PSIQ-12)得分,通过对术前及术后患者问卷得分进行统计学比较,评估经阴道植入网片盆底重建术后患者的主观临床疗效;通过规律随访以及定期复查,评估经阴道植入网片盆底重建术术后盆腔器官脱垂复发情况以及术后远期并发症的情况。
  统计学分析:采用SPSS16.0进行统计学分析。计数资料以频数或者比率表示,计量资料以均数±标准差表示,采用配对t检验进行比较,以P<0.05视为差异有统计学意义。
  结果:
  1.经阴道植入网片盆底重建术治愈率:
  1.1.根据ICS标准1年、3年、5年治愈率分别为94.7%、87.1%、80.4%;
  1.2.根据复合标准1年、3年、5年治愈率分别为94.7%,91.4%、88.2%。
  2.经阴道植入网片盆底重建术患者临床资料及一般情况:
  2.1.经阴道植入网片盆底重建术术后共随访患者105例,有效随访患者95例,有效随访率为90.5%(95/105)。
  2.2.患者平均年龄为63.9±10.5岁,产次为1.8±0.7次,BMI为29.5±9.8kg/m2,难产病史患者占30.5%(29/95),既往子宫切除史患者占24.25%(24.25),绝经后患者占87.0%(83/95),慢性腹压增加患者占48.4%(46/95)。
  2.3.经阴道植入网片盆底重建术患者术前POP-Q分期:术前POP-Q分期Ⅲ-Ⅳ期的患者为95例,其中,盆底前腔室Ⅲ-Ⅳ期脱垂患者为55例,占57.9%,盆底中腔室Ⅲ-Ⅳ期患者为47例,占49.5%,盆底后腔室Ⅲ-Ⅳ期脱垂患者18例,占18.9%。
  3.经阴道植入网片盆底重建术手术相关指标及围手术期并发症
  3.1.经阴道植入网片盆底重建术手术相关指标:手术平均时间为79±11min,手术术中出血量为90.3±50mL,手术后平均尿管留置时间为6±1天,手术后平均住院时间为5±1天。
  3.2.经阴道植入网片盆底重建手术围手术期并发症:手术中膀胱损伤1例(1.1%),手术后泌尿系感染2例(2.1%),手术后尿潴留3例(3.2%),手术后下肢静脉血栓形成3例(3.2%)。
  4.经阴道植入网片盆底重建手术治疗重度POP临床疗效
  4.1.客观临床疗效:应用国际统一评价体系POP-Q分期进行评估:经阴道植入网片盆底重建手术患者1年后复查POP-Q分期中的Aa,Ba,Ap,Bp以及C点与术前相应位置对比分析有显著疗效(P<0.005),手术前及手术后阴道总长度差异无统计学意义(P=0.012);
  4.2.主观临床疗效:
  4.2.1.完成盆底障碍影响简易问卷(PFIQ-7)调查的患者95例,术后随访得分与术前得分对比显示术后患者生活质量提高(P<0.005);
  4.2.2.完成盆底障碍影响简易问卷(PFIQ-7)调查的患者95例,术后随访得分与术前得分对比显示术后患者生活质量提高(P<0.005);
  4.2.3.完成盆腔器官脱垂性功能问卷(PSIQ-12)调查的患者65例,术后随访得分与术前得分对比,显示术后性生活质量有改善(P<0.005)。
  5.经阴道植入网片盆底重建术治疗重度POP术后复发及远期并发症
  5.1.经阴道植入网片盆底重建术术后复发率为5.3%(5/95)。其中3例为保留子宫的经阴道植入全盆网片的全盆重建术。在95位患者中,经阴道植入全盆网片的全盆重建术共为5例,该术式的术后复发率为60%(3/5)。
  5.2.经阴道植入网片盆底重建术术后晚期并发症:网片暴露4例(4.2%),网片侵蚀1例(1.1%),阴道壁溃疡1例(1.1%),阴道壁肉芽肿2例(2.1%),术后新发尿失禁3例(3.2%),术后顽固性腹股沟疼痛1例(1.1%);
  5.3.经阴道植入网片盆底重建术再次手术率:因脱垂复发再手术率为3.2%(3/95),因术后并发症在手术率为6.3%(6/95);
  结论:
  1.经阴道植入网片盆底重建术是治疗重度POP的安全、有效的手术方式,并在解剖学复位、提高患者生活质量以及提高性生活质量指标评估中,疗效可得到肯定;
  2.重度盆腔器官脱垂患者,保留子宫的经阴道植入全盆网片全盆重建术术后复发风险明显高于伴子宫切除的全盆重建术;
[硕士论文] 宗璇
妇产科学 山东大学 2017(学位年度)
摘要:研究背景:
  盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是由于退化、创伤等原因所致的盆底肌肉及结缔组织损伤或缺陷,进而盆腔器官及其相邻的阴道壁发生移位,突入阴道或从阴道突出,其包括解剖上的改变和临床症状两个方面,并不是所有脱垂的患者都有症状。POP影响着近半数50岁以上妇女的生活质量。目前,手术是治疗有症状的POP最主要且最有效的方法,手术术式主要包括传统的应用自体筋膜的修复重建性手术和近年来逐渐开展的应用合成网片以及生物补片的代偿重建性手术,但是不同的手术术式术后均存在一定的复发率。复发意味着前次手术的失败,可以从医师客观检查中发现和(或)从患者主观感受中提出。复发可能仍发生于前次手术治疗的腔室(直接复发)或其他腔室(间接复发)。国际妇科泌尿协会提出:复发性盆腔器官脱垂指术后盆腔器官或组织的最低点达到或超过处女膜水平,伴或不伴相应的主观症状。临床上,复发性POP处理棘手,保守治疗效果欠佳,手术治疗技术难度大,尚无金标准术式,复发率较既往手术更高。因此,复发性POP手术术式的选择要更慎重。
  目的:
  探讨经阴植入网片的盆底重建术和传统的阴道前后壁修补术治疗复发性盆腔器官脱垂的临床应用价值。
  方法:
  回顾性分析自2010年1月至2014年12月于山东大学齐鲁医院妇科接受手术治疗的73例复发性盆腔器官脱垂患者的临床资料。根据手术术式不同进行分组:植入网片组行经阴植入网片的盆底重建术共48例,其中植入网片1组行经阴植入网片的全盆底重建术共21例,植入网片2组行经阴植入网片的前盆底重建+阴道后壁修补术共27例;传统手术组行阴道前后壁修补术共25例。根据盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)评价手术解剖疗效;根据盆腔器官脱垂术后患者全身情况改善问卷(PGI-Ⅰ)评价手术功能疗效;通过比较患者术前、术后盆底功能障碍性疾病症状问卷简表-20(PFDI-20)和盆底疾病生活质量影响问卷简表-7(PFIQ-7)评分评价患者生活质量;采用盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷(PISQ-12)评价患者性生活质量;通过比较手术时间、术中出血量、术中及术后并发症发生率评估手术安全性。
  结果:
  (1)临床资料:植入网片组与传统手术组患者分娩方式、产次、初次分娩时间、体重指数、术前绝经率以及术前POP-Q分度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),但两组患者年龄、术前内科合并症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。对植入网片组进行亚组分析,两亚组患者的上述临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05);
  (2)既往手术情况:因脱垂已行两次手术治疗的患者共3例,余70例患者的初次手术术式包括阴式子宫切除+阴道前后壁修补术、单纯阴道前后壁修补术、曼氏手术、单纯子宫切除术。复发时间间隔为术后3月-16年,中位术后复发时间间隔为54月;
  (3)本次手术情况:植入网片组与传统手术组的手术时间比较,差异有统计学意义(P<0.05),但两组手术的术中出血量、术后留置尿管时间、术后住院天数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。对植入网片组进行亚组分析,两亚组患者术中及术后相关资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05);
  (4)本次手术疗效:所有患者术后1月盆腔检查示POP-Q分度均≤Ⅰ度,客观治愈度100%,全部获得解剖恢复。术后2年,植入网片组患者主观满意度为89.68%(43/48),传统手术组患者主观满意度为84%(21/25),植入网片组患者主观满意度高于传统手术组,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后PFIQ-7评分和PFDI-20评分均显著低于术前相应评分,差异有统计学意义(P<0.001)。植入网片组患者术后PFIQ-7评分明显低于传统手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后PFDI-20评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对植入网片组进行亚组分析,两亚组患者主观满意度及术后PFIQ-7、PFDI-20评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);
  (5)手术并发症及复发情况:植入网片组术后并发症的发生率为14.58%(7/48),网片暴露率为4.17%(2/48),传统手术组术后并发症发生率为8%(2/25),植入网片组与传统手术组比较,前者术后并发症发生率高于后者,但差异无统计学意义(P>0.05)。对植入网片组进行亚组分析,两亚组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);随访期间,除传统手术组1例患者术后18月复发,余患者均未复发。
  结论:
  (1)经阴植入网片的盆底重建术和传统的阴道前后壁修补术均为治疗复发性盆腔器官脱垂的有效手术术式;
  (2)在复发性盆腔器官脱垂手术治疗中,经阴植入网片的盆底重建术较传统的阴道前后壁修补术拥有更好的主观疗效,术后患者生活质量高,但存在网片相关的术后并发症,应权衡手术获益慎重选择;
  (3)在复发性盆腔器官脱垂手术治疗中,对于后盆腔缺陷,经阴植入网片的盆底重建术和传统的阴道前后壁修补术术后2年手术疗效无差别;
  (4)在复发性盆腔器官脱垂手术治疗中,两种手术术式短期治疗效果均被肯定,长期治疗效果有待进一步随访观察分析。
[硕士论文] 刘秀
妇产科 北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院 2017(学位年度)
摘要:目的:单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)是单孔道多通路手术。在妇科领域,多以脐部做为入路通道,术后将手术切口隐藏于脐孔或脐周,以使手术几乎不留瘢痕。目前该技术主要适用于妇利良性疾病如:卵巢囊肿剔除术,附件切除术,子宫肌瘤剔除术等。关于其减轻疼痛、美容的效果国内外研究尚存在争议,且国内研究在评价单孔腹腔镜美容效果时缺乏客观统一的评分系统如身体意象问卷(Body Image Questionnaire,BIQ)评分及瘢痕评定量表,结果参考性欠佳。
  探索单孔腹腔镜与多孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的临床效果差异。
  方法:对2016年1月至2017年4月期间于北京协和医院行卵巢囊肿剔除术的43例患者进行病历回顾分析,其中单孔腹腔镜组22例、多孔腹腔镜组21例,收集并比较两组患者的术后24h发热、手术时间、术中出血量、并发症、术后血红蛋白(Hemoglobin,HGB)下降水平,术后24h疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)、术后镇痛药物使用、术后体象量表(Body Image Scale,BIS)及美容评分(Cosmetic score,CS)、总住院时间及总费用等。
  结果:两组患者术中均未发生并发症,术后24h发热、术后血红蛋白下降水平、术中出血量、术后24小时VAS评分、BIS评分、术后镇痛药物使用,总住院时间和费用无统计学意义(P>0.05);手术时间单孔组vs多孔组(47.27±17.57)min vs(36.9±12.79)min,美容评分单孔组vs多孔组(22.45±3.02)分vs(17.29±2.53)分,两项观察指标对比均有统计学意义(P<0.05)。
  结论:单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术是安全可行的,虽较传统多孔腹腔镜无减轻疼痛的优势但具有突出的美容效果。
[硕士论文] 马刚
外科学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  观察双侧卵巢切除(OVX) SD大鼠不同时间点血清骨转换标记物、骨小梁三维结构动态变化。
  方法:
  将32只6月龄雌性SD大鼠随机分为假手术(Sham)组和双侧卵巢切除术(OVX)组,在术后选择4个时间点(2、4、8、12周)随机选取样本,每个组别各时间点予以处死4只动物,抽取血清测量雌二醇(E2)、骨碱性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRACP-5b)浓度,侵入性手术取胫骨并用显微CT(Micro-CT)和显微镜HE染色方法观察胫骨骨小梁微结构变化。
  结果:
  术后2周,OVX组E2较Sham组开始下降,在第4周到12周时有明显差异(P<0.05),而Sham组E2水平随时间变化不大;OVX组血清BALP在术后2周到达峰值后呈现出下降趋势,在第12周时下降到术前的水平;而OVX组的血清TRACP-5B水平在术后迅速升高到第4周达峰值后出现下降趋势,但是在术后12周时让然大于Sham组及术前水平;用Micro-CT分析胫骨部位干骺端的相对骨体积(BV/TV)、骨小梁数目(Tb.N)、骨小梁分离度(Tb.Sp)、Conn.D、骨密度(BMD)在2周时与Sham组无明显差异,第4周开始出现明显差异,12周差异更加明显,骨小梁厚度(Tb.Th)始终无明显差异,即骨小梁BV/TV、Tb.N、Conn.D、BMD下降,Tb.Sp升高;Micro-CT重建显示术后12周OVX组骨小梁较Sham组稀疏,缺失严重;HE染色显示术后12周OVX组大鼠胫骨干骺端骨骺板下骨小梁变细且排列稀疏。
  结论:
  OVX术骨质疏松模型建立过程中大鼠成骨及破骨细胞活跃度先增高后降低,破骨细胞相对而言上升周期更长且下降后能维持在更高水平,比成骨细胞更活跃,骨吸收大于骨生成导致骨质疏松,组织学检测结果表明骨小梁结构不成熟。
[硕士论文] 蒲桃
妇产科学 广西医科大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  探讨内生型剖宫产术后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的临床特点,比较清宫术和切开取胚术两种方法治疗内生型CSP的临床疗效及结局,为临床治疗内生型子宫瘢痕妊娠提供有价值的参考。
  方法:
  回顾性分析广西医科大学第一附属医院妇产科2012年7月-2016年10月收治的78例内生型CSP患者的临床资料,根据治疗方法不同,将内生型CSP患者分为A组(清宫术组)47例和B组(切开取胚术组)31例,应用spss22.0统计软件进行数据分析处理,比较A、B组的临床一般资料、术中出血量、手术持续时间、住院费用、住院时间及术后随访情况等相关指标综合评价两种治疗方法的差异。
  结果:
  所有患者入院均经阴道彩色多普勒超声检查诊断为CSP,其中有10例(12.2%)术前为明确孕囊与切口及周围组织关系而通过MRI(Magneticresonance imaging)进一步检查,所有患者术中肉眼可见绒毛或术后病理可见绒毛组织,且均符合瘢痕妊娠。内生型A、B两组患者的停经时间、年龄、孕产次、人流次数、入院时血人绒毛膜促性腺激素(Human ChorionicGonadotropin,HCG)水平、剖宫产次数、距上次剖宫产的间隔时间、病灶最大直径大小及病灶与子宫浆膜层的距离差异无统计学意义(P>0.05)。A组术中出血量、手术持续时间及住院费用均少于B组(均P<0.05),而两组的住院时间、血β-HCG值降至正常的时间及术后月经恢复正常的时间的差异无统计学意义(P>0.05)。内生型A、B两组治疗方法的成功率比较无统计学差异(x2=0.009,P=0.925)。
  结论:
  在内生型CSP治疗上,B超引导下清宫术与切开取胚术相比,可能更加安全、简单、经济。
[硕士论文] 杜霖青
妇产科学(生殖医学) 郑州大学 2017(学位年度)
摘要:卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是原发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)发展的终末阶段,此时原始卵泡池处于耗竭状态,并且此种耗竭状态是不可逆的,临床上表现为闭经、不孕以及骨质疏松、潮热多汗等绝经期症状。POF在临床上并不少见,有调查表明30岁以内女性 POF的发病率约为千分之一,40岁以内的发病率约为百分之一。
  POF的相关病因多且复杂,目前的研究表明,遗传因素、免疫因素、代谢因素、医源性损伤、病毒感染和其他环境因素等都可能导致卵巢早衰的发生。但是,截至目前为止,卵巢早衰的确切的发病机制尚未完全阐明。目前发现多个可能与POF发病有关的基因都与凋亡过程相关。例如MLH3基因突变导致减数分裂不能正常进行,使异常卵母细胞出现了快速凋亡;PGRMC1基因错义突变会损伤卵巢发育中孕酮的抗凋亡作用,使得卵泡的过早丢失,最终导致POF。根据电泳的方法发现细胞游离 DNA(cell-free DNA,cfDNA)与凋亡细胞形成的条带相一致,并且T淋巴细胞等活性细胞DNA的主动释放也会形成相似的条带。由此表明,cfDNA可能主要来源于细胞凋亡和活性细胞新合成DNA的主动释放。因此,我们以cfDNA为切入点探究细胞凋亡是否影响POF的发病。
  除此之外,DNA甲基化是生物体内一种不可或缺的多种酶参与的表观遗传学调控方式。高等的真核生物可以通过DNA甲基化状态的改变来调控基因是否表达以及表达的程度。研究表明,多种疾病中普遍存在DNA的异常甲基化的现象,尤其是在肿瘤中,这可能是肿瘤的发病中最早出现的改变。cfDNA作为不同于细胞内DNA的遗传物质,有其特有的来源与生物学特性。其中 cfDNA甲基化特性可能成为较多相关疾病的诊断靶标。现有的多项研究表明,在多种疾病中cfDNA相关基因的甲基化状态发生改变,并且已经开始探讨将其作为特异性诊断指标应用于临床实践的可能性。故从cfDNA特异基因甲基化角度来探究POF发病机制,对卵巢早衰的早诊断、早治疗以及预后判断有重大的意义。
  目的
  通过探究POF患者血浆中cfDNA的含量及完整性的特征以及cfDNA的甲基化的特点,为POF发病机制的研究提供新的角度。
  方法
  本研究的研究对象为本中心被诊断为卵巢早衰(POF)的患者,研究样品为患者的血浆细胞游离DNA,以卵巢功能正常的女性为对照。采用实时荧光定量PCR(Real time-qPCR, RT-qPCR)绝对定量法检测细胞游离DNA的含量,通过计算不同片段长度细胞游离DNA的比例得到细胞游离DNA的完整性指数。采用甲基化芯片技术检测血浆cfDNA的甲基化状态,再用GO分析法探索差异甲基化位点对应基因的聚类信息。
  结果
  通过Real time-qPCR的方法,用引物ALU115进行Real-time PCR得到的CT值所计算的到的cfDNA浓度,代表血浆中全部的cfDNA含量,引物ALU247进行Real time-qPCR得到的CT值所计算的到的cfDNA浓度,则代表血浆中较大片段的cfDNA含量。通过统计分析发现,POF组的血浆cfDNA浓度高于对照组(9.76ng/μl vs.3.73ng/μl,p<0.001),POF组的血浆cfDNA完整性低于对照组(8.35%vs.22.41%,p<0.001)。
  POF组和对照组患者的血清 cfDNA经过重亚硫酸盐转化后,用 BeadChip Array Inf Methyl8 Sample Beadchip甲基化芯片对其进行甲基化分析,发现有127724个位点的甲基化水平存在显著差异。POF组和对照组中差异甲基化位点分布在CpG高密度区和CpG中密度区比例分别为39.52%和43.68%。对基因组功能区分析发现,启动子区(TSS1500、TSS200及1st Exon)的差异甲基化位点占36.66%。用DAVID网站对POF组和对照组中差异甲基化位点对应的基因进行GO分析,包括细胞组分、分子功能和生物过程。差异甲基化位点所在基因主要定位于细胞质、质膜、胞质溶胶、胞质外体等细胞组分;具有蛋白结合、ATP结合和RNA结合和GTPase激活剂活性等分子功能;参与正向调节GTPase活性、蛋白磷酸化、细胞内信号转导及正向调节凋亡等生物过程。利用 KEGG分析差异甲基化位点所在基因参与的信号通路。结果显示,POF组和对照组相比,差异甲基化位点所在基因主要参与MAPK信号通路、内吞作用以及雌激素信号通路、孕激素介导的卵母细胞成熟及GnRH信号通路等。
  结论
  1.卵巢早衰患者血浆中cfDNA的含量增加,而完整性降低,可能是由于细胞凋亡增加所导致的。
  2.卵巢早衰患者血浆中cfDNA的差异甲基化位点富集于对细胞凋亡起调控作用的KEGG通路,以及雌激素信号通路、孕激素介导的卵母细胞成熟及GnRH信号通路等与卵泡发育密切相关的信号通路。
[博士论文] 邓谋
妇产科学 北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院 2017(学位年度)
摘要:本文主要从以下几部分进行论述:
  第一部分 不同类型合成网片大鼠阴道植入后的组织相容性研究
  目的:评估临床使用的四种不同类型的合成网片植入大鼠阴道后不同时间点的组织相容性。
  方法:选用四种不同类型的合成网片,即中质不可吸收聚丙烯网片(GynemeshTMPS)、轻质部分可吸收聚丙烯网片(ArtisynTMY型网片)、轻质不可吸收聚丙烯网片(TiLOOP(R)轻质网片)和超轻质不可吸收聚丙烯网片(TiLOOP(R)超轻质网片)。将网片裁剪为合适大小(0.6×0.8cm),植入去势雌性大鼠的阴道后壁粘膜下层,于术后1周、4周和12周取材。标本石蜡包埋切片后进行苏木精-伊红(Hematoxylin-eosin,HE)染色和免疫组织化学染色,观察各组网片周围胶原生成情况和局部炎性反应、新生血管生成及纤维包裹情况,并进行半定量组织学评分,比较不同类型网片在体内的组织相容性。利用实时荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR),检测不同时间点阴道局部组织特定细胞外基质结构蛋白、基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinase,MMP)、生长因子、炎性因子等的表达差异。
  结果:(1)四种合成网片植入后均引起局部的炎症反应,炎症反应评分随时间延长而降低,四组中各自1周和12周的炎症反应评分差异均有统计学意义(p<0.05);纤维包裹情况也呈减轻趋势,中质不可吸收网片和轻质部分可吸收补片组1周与4周、1周与12周的纤维包裹评分差异有统计学意义(p<0.05);(2)12周时,轻质和超轻质的不可吸收网片引起的炎症反应较中质和轻质部分可吸收网片轻(p<0.05);轻质部分可吸收补片组的纤维包裹较轻质不可吸收网片重(2.80±0.45 vs.1.86±0.69,p=0.025);(3)各时间点四组间新生血管生成情况无明显差异(p>0.05);(4)合成网片植入会引起局部降解结构蛋白的蛋白酶和炎症相关因子表达的改变,MMP-1、MMP-2、MMP-9和白介素(Interleukine,IL)-1β、IL-4、IL-10等在某些时间点基因表达增加,且在部分可吸收补片组更明显;12周时部分可吸收补片组的MMP-2、MMP-9和IL-1β表达明显高于其余三组(p<0.05)。
  结论:(1)合成网片在局部引起的异物反应随植入时间延长呈逐渐减轻趋势;(2)部分可吸收补片在阴道局部引起的组织反应较重,聚丙烯网片添加可吸收成分并未达到网片优化效果;(3)轻质、超轻质聚丙烯网片引起的炎症反应和纤维包裹较轻,是有前景的盆底重建植入网片;(4)合成网片植入会增加局部组织细胞外基质结构蛋白降解酶MMPs和炎性相关因子等表达。
  第二部分 辅加干细胞的聚丙烯网片植入对阴道组织影响的实验研究
  目的:评估辅加人脐带来源间充质干细胞(human umbilical cord-derived stem cells,HUMSCs)对聚丙烯合成网片植入大鼠阴道后组织相容性和局部反应的影响,探索HUMSCs与聚丙烯网片结合形成的组织工程学补片在盆底修补应用的价值和可行性。
  方法:首先从人脐带组织中获得脐带间充质干细胞(HUMSCs),对细胞表型及多向分化能力进行鉴定。然后将HUMSCs与聚丙烯网片结合,构建以HUMSCs为种子细胞,聚丙烯网片为支架材料的组织工程学补片。将辅加HUMSCs的补片和单纯聚丙烯网片分别植入去势雌性大鼠阴道后壁粘膜下,于术后1周、4周、12周对阴道网片复合物进行取材,苏木精-伊红(Hematoxylin-eosin,HE)染色进行半定量的组织学评分,比较两组在炎症反应、新生血管生成、纤维包裹情况的差异。实时荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)比较两组中阴道局部细胞外基质结构蛋白、蛋白降解酶、生长因子、炎性因子的表达差异。
  结果:(1)采用酶消化法成功提取出HUMSCs,流式细胞仪鉴定细胞具有间充质干细胞表型,且体外诱导培养证实其具有成骨成脂的多向分化能力;(2)使用基质膜基质Metrigel胶有效的将HUMSCs与聚丙烯合成网片结合,获得辅加干细胞的组织工程学补片;(3)植入大鼠阴道后,1周、4周和12周各时间点均未发现网片暴露、感染等并发症;(4)辅加HUMSCs的补片和单纯聚丙烯网片在局部引起的炎症反应和纤维包裹随时间延长逐渐减轻,两组中各自1周与12周的炎症反应和纤维包裹评分具有统计学差异(p<0.05);(5)植入1周时,辅加HUMSCs的补片引起的局部炎症反应重于单纯网片组(3.33±0.21 vs.2.63±0.18,p=0.026);而4周和12周时,辅加HUMSCs补片组的炎症反应评分明显低于单纯聚丙烯网片组(p<0.05);(6)各时间点辅加HUMSCs补片组和单纯聚丙烯网片组的新生血管生成和纤维包裹评分无明显差异;(7)12周结果显示,与单纯聚丙烯网片组相比,HUMSCs可以降低局部降解结构蛋白的酶MMP-1、MMP-2和炎性因子IL-1的表达水平(p<0.05)。
  结论:(1)两组网片引起的局部炎症反应和纤维包裹随时间延长而减轻;(2)4周和12周时,辅加HUMSCs的补片引起的阴道局部炎症反应较单纯聚丙烯网片轻;(3)各时间点是否辅加HUMSCs的两组网片在新生血管生成和纤维包裹情况无明显差异;(4)HUMSCs可能在局部发挥免疫调节作用,降低局部降解结构蛋白的酶MMPs和炎症相关因子的表达水平;(5)HUMSCs有望改善合成网片的组织相容性,成为减少术后网片暴露等并发症的新方法。
  第三部分 环形带支撑型子宫托治疗女性重度盆腔脏器脱垂的临床应用
  目的:评估环形带支撑型子宫托治疗女性重度盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)的短期佩戴成功率、患者满意度及相关并发症,寻找影响子宫托成功使用的因素。
  方法:本研究是一项前瞻性观察性研究。收集2015年5月至2015年12月期间因症状性Ⅲ/Ⅳ度POP至我院我科门诊接受子宫托治疗的患者。我们纳入97例使用环形带支撑型子宫托治疗的患者作为研究对象,随访至少3个月。若患者在使用子宫托3个月后的门诊随访仍在坚持用托,则被认为成功。采用病人总体感觉改善(Patient Global Impression of Change,PGI-C)问卷评价患者对子宫托治疗的主观满意度,并记录相关并发症的发生情况。我们通过比较用托成功与不成功患者组之间相关临床特征的差异,寻找可能与环形带支撑型子宫托治疗重度POP成功与否相关的潜在预测因素。
  结果:(1)最初使用环形带支撑型子宫托治疗的97例患者中,82例患者坚持使用至3个月而15例放弃用托,该子宫托的短期成功率为84.5%(82/97);(2)成功使用环形带支撑型子宫托的82例患者中,97.6%(80/82)的患者对治疗效果满意,其中75例患者非常满意,5例比较满意;没有人感觉在使用子宫托过程中脱垂症状加重;(3)11例患者发生阴道粘膜溃疡,25例患者出现阴道分泌物增多,6例患者使用子宫托后出现新发压力性尿失禁,但本研究中并未观察到严重并发症;(4)成功用托患者中前壁脱垂为重的比例显著高于用托失败者(90.2% vs.60%,p<0.01),而脱垂程度、是否合并急迫或压力性尿失禁、既往盆腔手术史等与结局无关。多因素分析结果显示,阴道前壁脱垂为重是成功使用环形带支撑型子宫托可能的预测因素(比值比=5.08,95%可信区间1.33-19.43,p=0.02)。
  结论:(1)环形带支撑型子宫托可以用于治疗重度盆腔脏器脱垂,且具有较高的短期佩戴成功率和患者满意度;(2)阴道前壁脱垂为主可能是能成功使用该类型子宫托的预测因素。
[硕士论文] 方露雪
妇产科学 中国人民解放军陆军军医大学;第三军医大学 2017(学位年度)
摘要:目的:
  盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction,PFD)是由于多种病因致盆底支持系统如盆底肌肉、筋膜的薄弱,进而引发一系列盆腔脏器功能和解剖异常的一组疾病,盆腔器官脱垂(Pelvic orgen prolapse,POP)、压力性尿失禁(Stress urinary incontinence,SUI)、粪失禁(Fecal incontinence,FI)和产后性功能障碍等都包括其中。其中以POP、SUI和生殖道损伤最为常见。约30%~50%的女性会在一生中的某个时刻,出现子宫、阴道前后壁的脱垂[1-2],随着人口老龄化,其发病率逐渐增加,严重影响患者的身心健康。加之现代女性健康意识的提升及对生活质量的追求,越来越多的POP患者要求积极治疗。目前二期以上的POP,主要是通过盆底功能重建手术进行治疗,采用的理念是合理利用替代物修复、重建结构强度,并主张整体重建。从而达到满意的远期疗效。
  SUI和POP常伴随存在,术前有部分患者不能确定是否合并存在,因此手术医生在盆底重建手术时是否同时实施抗尿失禁手术需要充分的术前评估和考量。现阶段治疗POP患者的手术方式诸多,主要有:阴式子宫切除术、骶棘韧带固定术(Supine stresstest,SSF)、阴道前后壁修补术、经阴道全盆底重建术、腹腔镜阴道顶端骶骨固定术、腹腔镜子宫骶骨固定术。据相关文献报道[3-5],POP在盆底重建术后易新发压力性尿失禁,各种手术都涉及,而其中隐匿性压力性尿失禁(Occult stress urinary incontinence,OSUI)是导致术后新发压力性尿失禁(De novo stress urinary incontinence,de novo SUI)的重要原因之一,合并OSUI的POP患者行修复手术后,压力性尿失禁发生率为26.3%~44.1%。对于术前无尿失禁主观症状和诊断依据,而术后出现的压力性尿失禁,称之为术后de novo SUI[6]。对于这部分患者,目前有少数文献[7-8]报道了其发生的相关因素,考虑是否同时行预防性抗尿失禁手术治疗也是研究的焦点和难点。
  本文旨在对本院妇产科近10年行盆底功能重建手术的POP患者进行回顾性分析,研究术后新发压力性尿失禁的相关因素,为POP患者的个体化治疗提供理论及实践依据。
  方法:
  2005年11月30日至2015年11月30日共714例POP患者在第三军医大学第一附属医院妇产科接受盆底功能重建手术,其中术前无尿失禁诊断的患者共544例,依据患者病例主观临床症状、体格检查和部分实施的尿动力检查等已排除了急迫性尿失禁、压力性尿失禁及已行尿失禁手术的患者。
  据报道,术前无尿失禁证据但术后出现了尿失禁主观症状或者有尿失禁客观体征存在者,都可以诊断为术后新发压力性尿失禁[9]。本研究对于手术日期大于半年的患者进行门诊随访,通过(1)临床主观症状;(2)客观体格检查;(3)国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(International consultation on incontinence questionnaire-short form,ICI-Q-SF)[10]与尿失禁影响问卷简表(Incontinence impact questionnaire-7-short form,ⅡQ-7)[11];(4)尿动力学检查。诊断出术后新发压力性尿失禁的患者。
  术后门诊随访截止日期为2016年6月12日,随访成功共495例。根据其是否出现术后新发压力性尿失禁,分为发病组与非发病组,对其临床资料进行统计学分析,比较两组间的差异。并分析相关影响因素。
  结果:
  1、POP患者盆底重建手术后,新发尿失禁者151例,发病率为30.5%。
  (1)在咳嗽、大笑、打喷嚏等腹压增加时出现漏尿等临床主观症状明显者50例,占33.1%;(2)临床主观症状明显,但体格检查客观体征不明显,完成问卷量表评定者86例,占56.9%;(3)存在疑惑,无法鉴别诊断,经过尿动力学完成诊断者15例,占10%。
  2、巨大胎儿分娩史是术后新发尿失禁的最主要危险因素(OR5.28695%CI1.74~16.001);糖尿病史和盆腔手术史也是导致术后新发压力性尿失禁的危险因素(OR2.57595%CI1.404~4.720OR1.67195%CI1.095~2.550)。
  3、盆底重建手术方式中,以经腹腔镜阴道顶端骶骨固定术(OR1)为参照,其他三种手术方式分别与其相比较,前盆底重建术(OR0.26995%CI0.131~0.549),阴式子宫切除术+经阴道骶棘韧带悬吊术(OR0.35495%CI0.191~0.657),腹腔镜子宫骶骨固定术(OR0.43595%CI0.221~0.855),上述三种手术方式均OR<1。反向说明,经腹腔镜阴道顶端骶骨固定术相对于其他三种手术方式,更容易发生术后新发压力性尿失禁。
  4、年龄、孕次、产次、高血压史、饮酒史、吸烟史、便秘史、慢性支气管炎病史、雌激素治疗史、是否绝经、经阴道分娩、子宫脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出并不是术后新发尿失禁危险因素。
  结论:
  研究表明,巨大胎儿分娩史、盆腔手术史、糖尿病史和经腹腔镜阴道顶端骶骨固定术是新发压力性尿失禁的危险因素。POP患者中伴有巨大胎儿分娩史、经腹腔镜阴道顶端骶骨固定术、盆腔手术史和糖尿病史者,在进行盆底重建手术前,应积极告知术后出现新发压力性尿失禁的可能,对于合并有以上危险因素的患者,可采取积极的预防措施,根据患者个体情况及意愿,考虑同时实施抗尿失禁手术。
[硕士论文] 邹晓锋
妇产科学 遵义医学院 2017(学位年度)
摘要:目的:通过对比经腹腔镜下宫颈腹壁悬吊术与经阴道骶棘韧带悬吊术治疗中重度子宫脱垂的疗效,探讨两种手术方式的临床应用。
  方法:将2015年11月至2016年12月于遵义医学院附属医院妇科诊断为中重度子宫脱垂的30位患者分为腹腔镜下宫颈腹壁悬吊术组(A组,n=15)及经阴道骶棘韧带悬吊术组(B组,n=15)。通过POP-Q分类法测量患者术前、术后各点的距离,以此评估两种术式的治疗效果;以PISQ-12评分表评价术后患者性生活满意度。
  结果:①两组患者术后盆腔器官脱垂分度情况均较术前有明显改善(P<0.05),但A组与B组组间对比无差异(P>0.05)。②A组术中出血量、手术时间、住院天数小于B组(P<0.05);术后排气时间、膀胱残余尿量两组无差异(P>0.05)。③两组术后性生活评分较术前均有提高(P<0.05),但A组术后性生活质量评分高于B组(P<0.05)。
  结论:近期而言,腹腔镜下宫颈腹壁悬吊术与经阴道骶棘韧带悬吊术均能有效治疗对中重度子宫脱垂,并能明显改善患者性生活质量。相较于经阴道骶棘韧带悬吊术,腹腔镜下宫颈腹壁悬吊术更微创易学,易于推广。但在缺乏腹腔镜器械条件下及对有心肺功能障碍患者,经阴道骶棘韧带悬吊术不失为一种有益的选择。
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