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寿险智能理赔服务体系的构建及应用
成果信息
立项支持
  • 公布年份:
    2016
  • 中图分类:
    F840.6
  • 关键词:
  • 成果简介:
    作为一种经济保障制度,保险被誉为社会的“安全网”和“稳定器”。《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱,从顶层设计上明确了商业保险在完善多层次社会保障体系中的重要地位和作用。理赔是保险公司履行职责的具体体现,却一直以来被诟病存在“理赔难”、“理赔慢”、“理赔不方便”三宗罪。因此,提高理赔工作效率和质量,不仅有利于保险公司品牌塑造,对促进社会和谐、保障社会稳定具有重大意义。该项目通过现代科技与理赔专业化经验的完美融合,以影像和数据流为驱动,以各类数据资源整合为基础,综合运用移动互联网、OCR、规则库引擎等技术手段,优化作业流程,建立了智能化的寿险理赔服务体系,在国内寿险行业首家实现理赔端到端全流程自动化与智能化处理。在受理环节,寿险业内首家引入智能影像识别(OCR)、视觉识别(VI)等技术,集成多种影像采集硬件设备,搭建柜面综合受理平台。代替原先柜员手动作业模式,实现理赔信息的自动化采集、识别、分类与上传。在资料采集环节,以保障数据安全为前提,一举突破业内仅采集结果数据的惯例,实现了对包括理赔申请书、发票、住院清单等在内的全数据采集,为后续大数据分析、理赔风险管控奠定了数据基础。太平是国内同业中唯一做到全量材料明细数据采集的公司。寿险业内首家实现医保匹配与扣费自动化。项目整合了全国各地医保库、药品库、医院库、诊断库以及太平35家机构的理赔医疗单证库资源,形成强大的医保理算规则库,以系统代替人工,实现医保扣费、医院等级和诊断编码自动匹配。寿险业内首家利用ILOGO规则引擎技术,实现理赔理算、审核及案件分流自动化,进而实现理赔全流程自动化作业。项目梳理提炼太平人寿开业以来所有产品责任,开发计算规则,实现责任金额自动理算。提炼理赔审核要素、风险因素,建立审核判断逻辑规则库,实现案件的无缝性自动审核。同时辅以案件分流规则库,实现案件类型的自动分类和分流。符合条件的案件自动完成理赔审核定性和签批结案确认。与同业相比,太平智能理赔系统具备全流程百分百自动化特点,自动审核通过的案件全过程无需人工干预。寿险业内首创免审核理赔服务模式。项目以移动互联网、实时支付以及自动理赔三大技术为基础,创新性推出先赔后核理赔“免审核“服务,代理人可通过移动终端为客户办理理赔,实现实时结案与理赔金实时到账,整个过程最快用时不到10分钟。研发了具备自主知识产权的系列计算机软件系统。智能理赔集中作业一期系统上线以后,太平实现了全国理赔作业大集中,通过后续一系优化升级,各环节自动化通过率持续提升。截至2015年底,医保匹配通过率达到77.99%,自动自动审核通过率超过50%,全流程自动通过率水平维持在25%左右。理赔作业时效得到显著改善,无问题件2日结案率保持在98%以上,无问题件结案时效降至0.9天。近三年来,仅机构端人力节省和共享中心端人均产能提升带来的经济效益已累计超过6千万元。
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